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重温经典《金匮要略》提高临床疗效(二)

 幽默的数据线 2021-04-28

从《三因方》看《金匮要略》
摘要:《三因方》是对《金匮要略》三因之说的进一步发扬。本文从“举三因纲领病证”、“有原文可供对照”、“补缺漏是资参考”三个方面对《三因方》一书与《金匮》的渊源关系进行了较深入的探讨。《金匮》虽有三因之说,却无三因之实,陈无择将七情概括为内因,以补仲景之不足。《三因方》引用《金匮》原文有七、八十处,且有些差异甚大,仔细对照、玩味,会给我们带来一些启悟。由于历史原因,《金匮》脱简甚多,从《三因方》中往往会得些许补充,这对理解《金匮》的原文也有一定的参考。
《三因极一病证方论》(以下简称《三因方》),成书于公元1174年。作者陈言,字无择,该书承《金匮要略方论》(以下简称《金匮》)的三因之说而作进一步的发扬,认为“医事之要,无出三因”,“倘识三因,病无余蕴”,故全书以三因为纲,对脉法、病证、方药等进行了全面系统的论述。书分18卷,按照病因归类,列180门,载方1000余首,辨证论治,条分缕析。《四库全书总目提要》曾予以很高的评价:“是书分别三因,归于一治。……文词典雅而理致简赅,非他家鄙俚冗杂可比”。
据《三因方》序文所载,早在绍兴辛巳(公元1161年),陈无择即著有《依源指治》6卷,从书名可以看出,这是依据疾病病因进行治疗的专书,是临床常用方剂证治的汇编。书分81门,先是叙述阴阳、疾病、脉象、病证,其次是病因,还集注《脉经》,内容相当丰富。从书籍内容的比较及时间先后的过程看,《依源指治》应是《三因方》的初稿或雏形。“君子不示人以璞”,治学严谨的陈无择对此书不甚满意,故迟迟没有付梓。以后,陈无择在这个基础上继续深入,并加以充实锤炼,终以《三因方》面世。
从年代先后看,《三因方》的成书当在林亿校订《金匮》之后。《三因方》的“五科凡例”中有“金匮之言,实为要道”之说,可见陈无择对《金匮》推崇有加,同时也提示了陈无择对《金匮》相当熟悉,书中不少地方对《金匮》内容的引用,裁剪得当,切合实用。同时,从后人学习和研究《金匮》的角度来看,这些内容又成了重要的参考之一。本文从三个方面展开,略作介绍,以抛砖引玉。
举三因纲领病证
《三因方》以三因鸣世,书中分别列《三因论》、《内所因论》、《外所因论》等专篇讨论三因为病。其《三因论》曰:“然六淫,天之常气,冒之则先自经络流入,内合脏腑,为外所因;七情,人之常性,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体,为内所因;其如饮食饥饱……有背常理,为不内外因。金匮有言,千般灾难,不越三条,以此详之,病源都尽。”无疑,陈无择的三因论源自仲景,但细析内容,却与仲景三因有别。仲景虽有三因之说,却无三因之实,只讲了外因与不内外因。陈无择在深入思考仲景三因的基础上,结合《黄帝内经》五志太过致病的理论,提出了“内则七情,外则六淫,不内不外,乃背经常”的新观点,对病因作了更为完整而简明的分类。这里,陈无择将七情概括为一类病因——内因,以补仲景之不足,而对外因与不内外因的论述,一仍仲景之旧。
《三因方·六气叙论》曰:“气应异象,逆顺变生,太过不及,悉能病人”。对六淫的产生,认为是气(六气)的太过不及所致,这与《金匮》中的“未至而至,至而不至,至而不去,至而太过”说法相合。
《三因方·叙中风论》提出:“夫风为天地浩荡之气,正顺则能生长万物,偏邪则伤寒品类”。这里的“风”与《金匮》的“风气虽能生万物,亦能害万物”的“风”相同,均泛指风寒暑湿燥火六气,它是人类赖以生长不可缺少的气候环境。但在一定条件下,又可以变成致病因素,加害于人体。可见陈无择对病因相对性的认识,也源于仲景之说。在《三因方·外所因论》中也有类似叙述:“由是观之,则知四气本乎六化,六化本乎一气,以运变而分阴阳,反则为六淫。”
《三因方》中所谓“寒喜中肾”,“暑喜归心”,“湿喜归脾”,“故有喜怒忧思悲恐惊,七者不同,各随其本脏所生所伤而为病。故喜伤心,其气散;怒伤肝,其气击;忧伤肺,其气聚;思伤脾,其气结;悲伤心,其气急;恐伤肾,其气怯;惊伤胆,其气乱。”这些也都是在《金匮》基础上的展开,《金匮》原文中如“五邪中人,各有法度。风中于前,寒中于暮,湿伤于下,雾伤于上。风令脉浮,寒令脉急,雾伤皮腠,湿流关节,食伤脾胃。极寒伤经,极热伤络。”“师曰:五脏病各有所得者愈,五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病”等,就是对病邪“亲和性”的论述。
可见,陈无择的三因论确实是在《金匮》病因学说的基础上发展而成。陈无择将仲景之“客气邪风”具体化为“六淫”,并把“客气邪风”称为外因,把“房室金刃虫兽所伤”引申为不内外因;同时,结合《黄帝内经》五志太过致病的理论,概括了仲景关于情志致病的论治,将“七情”称为内因。有关七情内伤的认识,虽然在《内经》中有反复强调,在《金匮》中也有具体证治,但在仲景的三因中尚未明确归入,陈无择此举更为简洁了当,在当时不失为一种比较明快的归纳方法,诚如他自己所说:“《金匮》之言,实为要道。巢氏《病源》,具列一千八百余件,盖为示病名也。以此三条,病源都尽,不亦反约乎。”
不管以三因约束所有的病源是否合理,抑或以三因归纳所有的病证是否可能,这里我们至少可以体会到两点:一是中医临床经过了隋唐时期的发展以后,医家有了由繁返约的要求,以利在实践中方便掌握;二是仲景之书对当时医家的影响有了一定的广度和深度,或者说是当时医家对仲景书的价值又有进一步的认识,即用仲景之说来规范临床证治是再好不过的了,《三因方》就是一个极好的体现。
存原文可供对照
《三因方》中引用《金匮》内容,有相当一部分冠有“金匮曰”、“方论曰”或“经曰”、“论曰”等,甚至有的地方有“新校正要略者”之称。如此被引用的内容,在文字上一般与《金匮》大体相同。如《三因方·内所因论》讲到:“及观《金匮》之论,其得为多。肝虚补用酸,助用焦苦,益用甘味之药,酸入肝,焦苦入心,甘入脾,脾能制肾,肾气微弱,则水不行,水不行则心火盛,心火盛则肺金受制,肝气乃舒,肝气舒则肝病自愈,此补子之意也,肝虚则用此,实则反之。”这段话在《金匮》首篇第1条原文中出现,文中的“制”,目前《金匮》的版本中作“伤”,两相对照,有利于对原文的正确理解。
《三因方》中更多的是对《金匮》原文的直接摘引,如《三因方·五脏中风证》曰:“肝中风,头目(目闰),左胁偏痛,嗜甘。心中风,翕翕发热,食则呕。脾中风,皮肉(目闰)动,发热,短气,如醉人。肺中风,口燥而喘,身重,胀肿。”《三因方·五脏中寒证》曰:“心中寒之状,其人如啖韭蒜状,剧则心痛掣背,背痛掣心,犹如蛊注。……自吐。”“肺中寒之状,喜吐浊涎。”这些文字与《金匮》原文大同小异,或多少有所不同,如肝中寒的内容就完全不同。
通过对比可以看出,《三因方》在叙证或在治疗上有些还胜《金匮》一筹。如《三因方》关于女劳疸有“中焦热郁,故能发黄,下焦气胜,故额黑,上焦走血随瘀热行,大便溏黑,贵胜人有男女同室而浴者,多成此病,摄生之人,不可不知”之说,治疗以滑石石膏散和硝石矾石散。
再如《三因方》对肺痿的论治:“身冷,内烦,多唾,唇燥,小便反难,大便如烂瓜豚脑状,欲咳不咳,咳出干沫,唾中出血,心中温温液液,上气,喘满,或燥而渴者,多因发汗,利小便,或呕吐,消渴,数服快药,重亡津液,致热在上焦,故成肺痿。甘草干姜汤,治肺痿,多涎唾,小便数,肺中冷,必眩,不渴,不咳,必遗溺,所以然者,上虚不能制下也。人参甘草汤,治肺痿,咳唾涎沫不止,咽燥而渴。”显然与《金匮》原文也是同中有异。
另外,《三因方》对温经汤证的记载:“治冲任虚损,月候不匀,或来多不断,或过期不来,或崩中去血过多,不止,及治曾经陨堕,损妊娠瘀血停留,小腹中痛,发热,下利,手心烦热,唇口干燥,治小腹有寒,久不受胎。”这些对临证如何用好温经汤,也有很大的帮助。
《三因方》所引的《金匮》方,有一部分药物证治同而方名相异,如麻黄加术汤为麻黄白术汤,葛根汤为葛根麻黄汤,黄土汤为伏龙肝汤,桂枝加黄芪汤为桂枝加黄芪五两汤,芪芍桂酒汤为黄芪苦酒汤,薯蓣丸为大山芋圆,桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤为桂附汤,甘麦大枣汤为小麦汤等等,不一而足。这些方剂名异而证同,但有些则起了变化,如半夏厚朴汤在《三因方》中称为大七气汤,其主治较《金匮》更加详细,曰:“喜怒不节,忧思兼并,多生悲恐,或时振惊,致脏气不平,憎寒发热,心腹胀满,傍冲两胁,上塞咽喉,有如炙脔,吐咽不下,皆七气所生。”
粗略统计,《三因方》中涉及《金匮》原文的地方有七、八十处之多,尽管某些地方差异甚大,但正是这些相异之处,仔细玩味,多少会给我们带来一些启悟。
补缺漏足资参考
由于历史沿革的原因,《金匮》脱简甚多,详略不一。而过简之处,从《三因方》中则往往会得到些许补充,这对理解《金匮》的原文也有一定的参考。
如《金匮·五脏风寒积聚病》篇脱漏较多,据《三因方》可以得到补充的有:肾中风:“多汗,恶风,色如(火台),面庞然浮肿,腰脊痛引小腹,隐曲不利。”脾中寒:“心腹(月真)胀,四肢挛急,嗳噫不通,脏气不传,或秘或泄。”肾中寒:“色黑气弱,吸吸少气,耳聋腰痛,膝下清,拘挛而疼,昏不知人。”脾著:“四肢浮肿,身重如石,不能自反身。”陈无择本身对《金匮》这方面内容的详略不一颇感困惑,提出为什么“方论”中有肝著、脾著和肾著,而“心肺不见明文,恐文简脱,难以臆补。”
再如《金匮》中的阴阳毒,文字简略,不足以窥清全貌,而《三因方》中的描述较为详细,阳毒为病见“躁热,面赤,咽痛,身斑斑如锦文,下利赤黄,内外结热,舌焦,鼻黑,类如烟煤,妄言,狂长。多因肠胃躁热,阳气暴盛,阴气暴绝,妄服燥药、热食所致。”阴毒为病见“手足冷,腰背强,头疼,腹痛,或烦渴,精神恍惚,额与手背时出冷汗,音声郑重,爪甲、面色青黑,多因脾肾虚寒伏阴,重感于寒所致。”对阳毒的治疗有升麻汤(升麻、犀角、射干、黄芩、人参、甘草)和栀子仁汤(栀子仁、赤芍、大青、知母、升麻、黄芩、石膏、杏仁、柴胡、甘草);对阴毒的治疗有附子散(附子、桂心、当归、白术、半夏、干姜)和返阴丹(硫磺、硝石、太阴玄精、干姜、桂心、附子)。这里可以体会,在温病学说尚未形成体系之前,临床上对温病的证治并非就是无所作为的。
《三因方》中关于当归芍药散证的记载也很精彩:“治妊娠,腹中(疒+丂)痛,心下急满,及产后血晕,内虚,气乏,崩中,久痢。常服通畅血脉,不生痈疡,消痰,养胃,明目,益津。”提示该方虽出自妇科,但临床又不必受此局限。
另外,有很多病证《三因方》所出的方剂值得重视,如对狐惑病有桃仁汤、黄连犀角汤、雄黄兑散;对酒疸有用桂术汤(桂心、白术、枳实、京豉、干葛、杏仁、甘草);对呕吐有大养胃汤(厚朴、白术、山药、人参、橘皮、当归、五味子、藿香、枇杷叶、生姜、大枣、甘草)。还有泽漆汤(泽漆、射干、桑白皮、黄芩、茯苓、白术、泽泻、防己)治“石水,四肢瘦,腹肿,不喘,其脉沉”等等。有些方虽然目前难以断定是否出自仲景,但作为《三因方》提供的资料,完全有理由予以足够的重视。
《三因方》成书的年代与林亿校订《金匮》较接近,一般推理陈无择应当看到林亿校订过的《金匮》,所以书中会有“金匮曰”等字眼出现。但当时仲景之书可能也有别本同时流行,故《三因方》中有关《金匮》的内容比较散乱,不少语句与相关内容的叙述呈镶嵌状。更有方同治异、证同方异、或药同而方名异、病名同而证异的情况。在历史上,林亿的校订对《金匮》的流传确实功不可没,但令人遗憾的是,现今我们也只能间接地了解到林亿的校订本,从这一角度出发,《三因方》在《金匮》的学习和研究方面所具有价值就不应该低估。

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痉湿喝病脉证第二:(论一首脉证十二条 方十一首)

太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。太阳病,发汗太多,因致痉。夫风病,下之则痉,复发汗,必拘急。疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。

    病者,身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤,目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。发其汗已,其脉如蛇。(一云其脉浛)暴腹胀大者,为欲解,脉如故,反伏弦者,痉。夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。(一作筑筑而弦,《脉经》云:痉家其脉伏坚,直上下)痉病有灸疮,难治。

    太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。

    栝蒌桂枝汤方

    栝蒌根二两 桂枝三两芍药三两  甘草二两 生姜三两   大枣十二枚

右六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗。汗不出,食顷,啜热粥发之。

    太阳病,无汗而小使反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。

    葛根汤方

    葛根四两  麻黄三两(去节)  桂枝二两(去皮)

 芍药二两 甘草二两(炙)

生姜三两 大枣十二枚

右七味,口父 咀,以水七升,先煮麻黄、葛根,减二升,去沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝汤法将息及禁忌。

   痉为病(一本痉字上有刚字),胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齿介齿,可与大承气汤。

    大承气汤方

    大黄四两(酒洗)厚朴半斤(炙去皮) 枳实五枚(炙)芒硝三合

右四昧,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄。煮取二升,去滓,内芒硝,更上火微一二沸,分温再服,得下止服。

    太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细(一作缓)者,此名湿痹(《玉函》云中湿)。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。

    湿家之为病,一身尽疼(一云疼顿),发热,身色如熏黄也。湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早则哕,或胸满,小便不利(一云利),舌上如胎者,以丹田有热,胸上有寒,渴欲得饮而不能饮,则口燥烦也。

    湿家下之,额上汗出,微喘,小便利(一云不利)者死;若下利不止者,亦死。

    风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。

    湿家病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。(《脉经》云:病人喘。而无'湿家病'以下至'而喘'十一字)

    湿家身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。

    麻黄加术汤方

    麻黄二两(去节)桂枝二两(去皮) 甘草~两(炙)

杏仁七十个(去皮尖) 白术四两

右五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温取八合,覆取微似汗。

    病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

    麻黄杏仁薏苡甘草汤方

    麻黄(去节)半两(汤泡)甘草一两(炙) 薏苡仁半两

杏仁十个(去皮尖,炒) 右锉麻豆大,每服四钱匕,水盏半,煮八分,去痒,温服,有微汗,避风。

    风湿,脉浮身重、汗出恶风者,防己黄芪汤主之。

    防已黄芪汤方   防已黄芪汤,白术甘草镶。

    防己一两 甘草半两(炒)白术七钱半

黄芪一两一分(去芦)

    右锉麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓温服,良久再服。喘者加麻黄半两;胃中不和者加芍药三分;气上冲者加桂枝三分;下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰以下,温令微汗,差。

    伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。

    桂枝附子汤方 (我注:即桂枝汤去芍+附子)

    桂枝四两(去皮)生姜三两(切) 附子三枚(炮去皮,破八片)

甘草二两(炙) 大枣十二枚(擎)

右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

    白术附子汤方 (我注:即桂枝附子汤方去桂+白术)

    白术二两 附子一枚半(炮去皮)甘草一两(炙)

生姜一两半(切)大枣六枚

右五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服。一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术、附并走皮中,逐水气,未得除故耳。

    风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得伸屈,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

    甘草附子汤方

    甘草二两(炙) 白术二两附子二枚(炮击皮)

桂枝四两(去皮)

右四味,以水六升,煮取三升,去滓。温服一升,日三服,初服得微汗则解。能食,汗出复烦者,服五合。恐一升多者,取六七合为妙。

    太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前*板齿燥。若发其汗,则其恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。

    太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。

     白虎加人参汤方

    知母六两 石膏一斤(碎)甘草二两 粳米六合 人参三两

右五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

    太阳中暍,身热疼重,而脉微弱,此以复月伤冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。 

    一物瓜蒂汤方

瓜蒂二十个 右锉,以水~升,煮取五合,去滓,顿服。

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