评估胎儿健康的技术 一、 确定是否为高危儿 高危儿包括: « 孕龄<37周或≥42周; « 出生体重<2500g; « 小于孕龄儿或大于孕龄儿; « 生后1分钟内Apgar评分0~3分; « 产时感染; « 高危妊娠产妇的新生儿; « 手术产儿; « 新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。 二、胎儿宫内状况的监测 (一)妊娠早期 妇科检查;超声检查:妊娠11~13+6周超声测量胎儿颈项透明层厚度和胎儿发育情况。 (二)妊娠中期 宫高测量;超声检查;胎心率。 (三)妊娠晚期 宫高、胎心率、超声检查 胎动监测 电子胎心监护 预测胎儿宫内储备能力
NST的判读 OCT的判读 产时胎心监护图形的判读 胎儿生物物理评分 彩色多普勒超声胎儿血流监测
3. 电子胎心监护 (1)胎心率基线 正常胎心率基线:110~160次/分(bpm);胎儿心动过速:胎心基线>160bpm; 胎儿心动过缓:胎心基线<110 bpm。 (2)基线变异 指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变。正常变异:振幅波动6~25bpm。 (3)加速 指基线胎心率突然显著增加 妊娠≥32周,胎心加速标准:胎心加速≥15bpm,持续时间>15秒,但不超过2分钟。 妊娠<32周,胎心加速标准:胎心加速≥10 bpm,持续时间>10秒,但不超过2分钟。 (4)早期减速 减速开始到胎心率最低点的时间≥30秒,减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现;一般来说,减速的开始、最低值及恢复与宫缩的起始、峰值及结束同步。代表胎头受压。 (5)晚期减速 减速开始到胎心率最低点的时间≥30秒,减速的最低点通常晚于宫缩峰值;一般来说,减速的开始、最低值及恢复分别延后于宫缩的起始、峰值及结束。代表胎盘功能老化或宫内缺氧。 (6)变异减速 指突发的显著的胎心率急速下降。减速的起始、深度和持续时间与宫缩之间无固定规律。典型的变异减速是先有一初始加速的肩峰,紧接一快速的减速,之后快速恢复到正常基线伴有一继发性加速(双肩峰)。代表脐带受压。 (7)延长减速 指明显的低于基线的胎心率下降。减速程度≥15bpm,持续时间≥2分,但不超过10分钟。胎心减速≥10分钟则考虑胎心率基线变化。 (8)反复性减速 指20分钟观察时间内,≥50%的宫缩均伴发减速。 (9)间歇性减速 指20分钟观察时间内,<50%的宫缩伴发减速。 (10)正弦波形 胎心率基线呈现平滑的类似正弦波样摆动,频率固定,3~5 bpm,持续≥20分钟。 (11)宫缩 正常宫缩:观察30分钟,10分钟内有5次或者5次以下宫缩。 宫缩过频:观察30分钟,10分钟内有5次以上宫缩。当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化。 4. 预测胎儿宫内储备能力:(1)无应激试验 NST的结果判读及处理 参数 | 正常NST (先前的“有反应型”) | 不典型NST (先前的“可疑型”) | 异常NST (先前的“无反应型”) | 胎心率基线 | 110~160 bpm | 100~110 bpm; >160次/分, <30分钟 | 胎心过缓<100bpm; 胎心过速>160次/分, 超过30分钟 | 基线变异 | 6~25 bpm(中度变异); ≤5bpm(变异缺失及微小变异),持续<40分钟 | ≤ 5bpm,持续40~80分钟内 | ≤5 bpm,持续≥80分钟 ≥25 bpm,持续>10分钟 正弦波形 | 减速 | 无减速或偶发变异减速,持续<30秒 | 变异减速,持续30~60秒内 | 变异减速,持续时间≥60秒 晚期减速 | 加速 (≥32周) | 40分钟内2次或2次以上加速超过15 bpm,持续15秒 | 40~80分钟内2次以下加速超过15 bpm,持续15秒 | 大于80分钟2次以下加速超过15bpm,持续15秒 | (<32周) | 40分钟内两次或2次以上加速超过10 bpm,持续10秒 | 40~80分钟内2次以下加速超过10 bpm,持续10秒 | 大于80分钟2次以下加速超过10bpm,持续10秒 | 处理 | 继续随访或进一步评估 | 需要进一步评估 | 复查;全面评估胎儿状况;生物物理评分;及时终止妊娠 | 7. 产时胎心监护图形的判读:推荐采用产时胎心监护的三级判读系统Ⅰ类电子胎心监护结果提示胎儿酸碱平衡正常,可常规监护,不需采取特殊措施。除了第Ⅰ类和第Ⅲ类电子胎心监护图形外的其他情况均归为Ⅱ类。Ⅱ类电子胎心监护结果尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱,但是应该综合考虑临床情况、持续胎心监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧,可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。1. 胎心率基线无变异并且存在下面任何一种情况:(1)复发性晚期减速;(2)复发性变异减速;(3)胎心过缓 (胎心率基线<110次/分)。Ⅲ类电子胎心监护提示胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧,应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧,包括改变孕妇体位、吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施,如果这些措施均不奏效,应该紧急终止妊娠。指标 | 2分(正常) | 0分(异常) | NST(20分钟) | ≥2次胎动,FHR加速,振幅≥15bpm,持续≥15秒 | <2次胎动,FHR加速,振幅<15bpm,持续<15秒 | FBM(30分钟) | ≥1次,持续≥30秒 | 无或持续<30秒 | FM(30分钟) | ≥3次躯干和肢体活动(连续出现计一次) | ≤2次躯干和肢体活动 | FT | ≥1次躯干伸展后恢复到屈曲,手指摊开合拢 | 无活动,肢体完全伸展,伸展缓慢,部分恢复到屈曲 | AFV | 最大羊水池垂直直径>2cm | 无或最大羊水池垂直直径≤2cm | 妊娠满34周(经早孕超声核对)胎儿肺发育基本成熟。羊水L/S≥2,提示胎儿肺成熟。也可用羊水振荡试验(泡沫试验)间接估计L/S值。
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内科学 内科学在临床医学中占有极其重要的位置,它是临床医学各科的基础学科,所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义,是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广,包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科,为临床各科从医者必须精读的专业。
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