MDT很时髦，但更重要的是MDT医生的技术水平

    我有个习惯，看到好文章会爱不释手，以前是笔记下来，后来是电脑收藏，有时很久以后偶尔翻到，还是觉得非常受益。

     五一假期，在一个医生专业群里发现深圳市人民医院妇产科苏放明主任医师发布在“美篇”上的文章，语言朴实、条理清晰，严谨的专业叙述、夹议中满满的对生命之敬畏及哲学之思维，寓意深刻，让人深思...

    得到苏主任允许，今天全文转发，我想如果您是患者，会发现遇到一位有担当的好医生是多么难得！如果和我一样是个医生，应该是开卷有益，从中受到启发，如苏主任所言：每一位医生都应该有全科医生的知识储备。

   苏放明主任简介：深圳市人民医院妇产科主任兼产科主任、主任医师。毕业于武汉大学医学院医疗系。深圳市妇产科学会主任委员，深圳市围产医学会副主任委员。

    擅长对妇产科疑难杂症、不孕不育症、妇科内分泌失调所致的月经病、妊娠合并症及并发症、高危妊娠、危急重症孕产妇的救治。

    以下为苏主任原文。

    前几天,卫健委专家来医院检查产科质量,检查到我院救治的一个胎盘部分植入、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、巨大儿，顺产后大出血达6400ml的香港产妇，球囊填塞无效后改宫腔碘仿纱条填塞，成功保留了产妇子宫。抢救过程中涉及到麻醉科、手术室、超声科及输血科，检查组专家说病历里应写一个MDT（Multidisciplinary Team）记录。多学科联合救治（MDT）这几年很时髦，一直以来产科危重症抢救必然会涉及到多个学科，如麻醉科、手术室、介入科、重症医学科等。

  现代医学分工日益精细，在大型医院，腹部外科就已经拆分为肝胆、胃肠和肛肠三个科室，妇产科早就分为产科、妇科及生殖医学科，没有医生是全能的。

  上世纪八十年代初，我在县医院实习见到有年资高的外科医生，自己给患者穿刺蛛网膜下腔实施麻醉，再匆忙上手术台给病人做手术的事情，今天回忆起来是不可想象和难以理解的。

  女性生孩子是上天赐予女人的最基本权利，妊娠妇女会罹患人类所有疾病，而且有些自身免疫性疾病是治不好的，如系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等，还有一些心脏病、高血压、肾移植后、甚至恶性肿瘤的患者，她们也要生孩子。这些妊娠合并各种内外科疾病，统称妊娠合并症；另外，还有妊娠本身导致的一些疾病，如子痫、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞及产后大出血等，则统称妊娠特发性疾病或妊娠分娩期并发症。所以，产科是实施MDT最多的科室。

  作为一个1600万人口新兴城市、该城市最大三甲医院的产科主任，行医几十年，足迹遍及这个2000km2城市的每一个角落，在这个城市各大小医院出诊、会诊、手术、抢救病人，对于MDT的重要性是深有体会的。

下面谈几点我个人对MDT的意见。

 一、MDT是要你遇到疑难、复杂、危重的患者时，不要单打独斗，特别是危重症孕产妇抢救的时候，更是如此。因为，这些孕产妇往往都同时合并有多器官功能障碍，如羊水栓塞时，会发生心衰、肺水肿、肾功能不全、DIC和大出血等，不是一个专科可以搞掂的。

二、MDT更为重要的是MDT团队中医生的技术水平。

同样是外科医生，普通外科医生或二线三线医生，他们的诊治水平往往比科室主任要逊色，在这种人命关天的关键时刻，更何况是母子两条命，我的经验是要请到本院最有能力、最有水平的医生参与救治。当然，他们多数是科室主任，有时候甚至要请到本地区这个专科最好的医生会诊、手术。

  当然啦，我自己就是经常被作为最好的医疗资源请去会诊手术的医生。作为综合医院里的产科主任，平时非常注意维护与各内外科主任的良好关系，在节假日或深更半夜，你打电话叫别人来会诊或手术，别人要愿意来才行。记得有人说过一句话，关系就是生产力，这个时候，关系就是孕产妇的生命和健康。

  下面我就举个例子来说明最好医疗资源的重要性。

  这是个凶险性前置胎盘、胎盘穿透性植入、羊水栓塞、膀胱输尿管损伤的病例。

  那是2013年12月8日，星期天下午两点多。

  我正在香港大学深圳医院的球形会议厅开会，科室副主任打电话说，住院已一个月的凶险性前置胎盘的患者，孕33 周，再次出血并破水。

因术前的核磁共振成像和彩色B超检查已提示有严重的胎盘植入，故上午先急诊行腹主动脉球囊预置，做完一切准备工作后，于中午11:40开始手术。

  魏、张两位副主任与我年资基本相同，临床经验丰富，手术娴熟，而我科也是在国内首次报道，对凶险性前置胎盘并胎盘植入的患者，在手术中进行腹主动脉阻断以减少出血和降低手术风险的，他们已多次处理过这类患者。

  然而，手术的难度还是远远超出他们的想象，术中见大网膜及腹壁与子宫前壁广泛致密粘连，胎盘完全穿透子宫前壁及腹直肌，大部分呈团块状向浆膜面突出，子宫表面血管呈蚯蚓状迂曲、粗大、怒张，并侵犯膀胱后壁及右侧阔韧带。

  胎儿娩出后出血汹涌，即刻行腹主动脉球囊阻断血流，行次全子宫切除，但宫体切除后，解除腹主动脉阻断，见宫颈残端、膀胱后壁及盆腔广泛出血，止血困难。

  我赶回医院上台手术，再次行腹主动脉球囊阻断，进行止血操作，但患者于16:10诉胸闷，同时见血氧饱和度下降。我和麻醉师马上意识到患者发生了羊水栓塞，麻醉师即刻气管插管改全身麻醉，我则决定切除残余宫颈，而泌尿外科医生放置输尿管支架不成功。半小时后，气管插管涌出大量的血性泡沫痰。

  17:07患者心跳骤停，我马上在手术台上对患者进行心脏按压，同时麻醉师多次电击除颤，15分钟后终于恢复心跳。

  18:30经过一系列的抢救治疗，气管血性泡沫痰减少。接着再行宫颈切除和膀胱后壁切除 左侧输尿管膀胱吻合术。这期间打电话通知ICU医生、麻醉科主任和泌尿外科主任到场参与抢救。ICU医生和麻醉科主任很快到场参与救治，泌尿外科主任则在外讲课无法及时赶来。

  因DIC,盆腔广泛渗血，值班的泌尿外科二线医生无法完成膀胱输尿管吻合手术，晚上八点多改由泌尿外科主任上台手术，这时离首次呼叫泌尿科主任已过去了一个半小时。整个手术期间盆腔渗血严重，在膀胱输尿管手术即将完成时，患者于20:35分再次出现心跳骤停，再次心脏按压，麻醉科主任不断加大电击除颤的功率，10分钟后患者心跳恢复。这期间曾把患者丈夫叫入手术室现场做知情交代，要其丈夫做最坏的打算。

  21点，膀胱输尿管吻合术完成，我用减张缝合线从腹膜到腹壁一次性关闭腹腔，21:08分送入ICU。

  整个手术及救治过程历时9小时28分，出血14000ml，心跳骤停2次，可谓是惊心动魄，险象丛生。

  12月9日凌晨4点，患者神志清醒。其后在ICU治疗14天，肺水肿、肾功能不全、缺血缺氧性脑病及DIC好转，于12月23日转入产科，12月31日痊愈出院。

  很明显，本病例如果第一时间泌尿外科主任能到场抢救，就不会出现第二次心跳骤停。本院或本地区最好的医疗资源参与抢救至关重要。

三、哪个学科的病人哪个学科主导，哪个专科的问题哪个专科处理

  这个产妇凶险性前置胎盘、胎盘穿透性植入、羊水栓塞、产后大出血、膀胱输尿管损伤、心跳骤停两次，膀胱输尿管手术完成后，在没有关腹的情况下，麻醉师要求直接转ICU，我坚持关腹后再转ICU，麻醉师是不想患者死在手术室，而我认为不关腹则患者更没有存活的希望，我的病人应该由我主导。

四、专业技术问题，不是人多力量大就可以解决的。

  2006年，我到一家区级医院去抢救一个双胎剖宫产羊水栓塞的产妇。剖宫产结束，产妇正准备送出手术室，突发心跳呼吸骤停，经5个人25分钟的心脏按压才恢复心跳。那是一家综合医院，医院院长亲自到场，指挥抢救。我到时，手术间挤满了各个学科的负责人，现场乱哄哄的，莫衷一是。好在院长明智，说了句“苏主任来了，大家都听他的。”，我看了看产妇的瞳孔，都已经散大到边缘了，觉得没什么希望了，就说用点甘露醇脱水吧，用了甘露醇后，病人的瞳孔有缩小，我赶快说重新消毒铺巾，做子宫切除，结果这个病人得救了，而且没有明显的神经系统的后遗症。

五、MDT时行政领导要有所作为

    有一次，在一家妇幼保健院，一个欣普贝生引产的病人发生羊水栓塞、心跳呼吸骤停，在抢救的过程中，麻醉师不听从我的意见，非要去测量中心静脉压，花时较长，中断升压药的使用。我告诉麻醉师，孕产妇年轻，有代偿能力，中心静脉压高一点低一点没有太大关系，结果血压下降，患者心跳再次停止，结局不良。我们争吵时，旁边的医务科长，不出声。上级医院的专家，你不听人家，你请人家来干嘛？

六、有时一个问题涉及到多个学科，应该听年资高的医生和对这个问题更有研究医生的意见。

    比如说失血性休克、容量复苏，大量输血等外科系统都要涉及到的共同问题。

    首先，要听外科系统和麻醉科的，而不能听内科的，因为不是内科出血。成分输血和大量输血需要较多的专业知识，如果疾病所属科室的主任或负责人，对此比较熟悉，则听从该科负责人的意见。

    如果对输多少液体，各种液体的比例；又如输多少红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板及其比例问题有争议，可以进行简单快速的协商，达成一致意见。当然，这时有权威专家在场，则听从权威专家的意见。

    不同国家或医院，有些疾病的归属不同。比如乳腺疾病，在欧美一些国家属于妇产科，而在我国则属于外科。羊水栓塞抢救时，在欧美国家是麻醉科主导的，而在我国则是产科主导的。

七、多学科会诊讨论没有达成一致或明确意见时，该疾病所属科室的负责人要综合各相关科室医生给出的意见，结合本专业疾病的特点，做出明确的判断或决定，是外科手术干预还是继续保守治疗。

  比如有家医院，产妇剖宫产术后第一天就已肛门排气，第二天出现恶心、呕吐、低血压休克，B超腹部出现大量液性暗区，血色素下降而不进行外科干预，结果病人结局不良。事后讨论被质疑时却推诿说全院会诊没有说再次开腹手术。

  自己专业的疾病，所在专业的负责人，要敢于承担责任，在患者病情发展的关键时刻，要做出决定去挽救患者的生命。

  曾有个妊娠期急性脂肪肝产妇，剖宫产后进行血浆置换治疗，由于凝血功能障碍，发生腹膜后血肿，腹膜后血肿属于泌尿外科管辖范畴，他们平时处理原则是不进行外科干预，可自行吸收，如果发生感染，则穿刺引流。全院会诊数次，该患者眼看血肿越来越大，压迫肝脏和双侧肾脏，胆红素和肌酐越来越高，术后三十五天，去甲肾上腺素用到极量已不能维持产妇的血压，那天是周六，我自己急诊主刀手术，从盆腔和后腹膜清出血肿加血液10500ml，腹膜后间隙用碘仿纱条填塞压迫止血，分两次抽出后腹膜及盆腔的碘仿纱条，病人得救了。

八、MDT宁可浪费资源和钱财，也要保住患者生命和健康

  有时候病情危重和复杂，情况紧急，需要储备资源和预先呼叫相关专科专家，可能会造成浪费。比如前述提到抢救出血6400ml的香港产妇，因为担心交通拥堵、多次去中心血站取血耽搁，最后病情控制后，多余部分血液制品。妊娠期急性脂肪肝腹膜后血肿的病人，住院70天，花费近100万，没有医保，自费27万，医院垫付70多万元。我还是很感谢深圳市政府的，这些超出的费用年终政府专项基金会报销，使得我们在抢救患者时无后顾之忧。

  还有一种情况，叫来的部分专家没有派上用场。

  2014年一家医院产妇产后大出血，子宫切除后出血仍然不能控制，下午三点叫我去会诊，因为我在手术。我科副主任先去会诊，我手术完毕时已是下午5点，副主任打来电话，出血仍然不能控制，让我赶快去该院。我到时发现产妇肥胖，子宫切除后，盆腔很深，术野暴露不清，无影灯照明不足，即叫人拿来小垫枕放在产妇臀部，抬高盆腔，加一手术床旁站灯，发现盆腔出血是左侧髂内静脉破裂所致。髂内静脉破裂是会诊妇科医生，做髂内动脉结扎误伤。

  修补髂内静脉需要血管外科医生来实施，这时已是下午六点多钟了，该院血管外科医生已下班回家，尽管已通知该血管外科医生火速赶回，为确保万无一失，我还是叫了市医院的血管外科主任来会诊。此时患者低血压休克、血氧饱和度也升不上去，我要求该院的麻醉师调整呼吸机参数及药物，维持生命体征，但效果不佳，患者生命垂危，我又同时呼叫了市医院的麻醉科主任、ICU主任到场。

  市医院血管外科主任到时，该院的血管外科医生已将髂内静脉修补完成，市医院ICU主任到时，市医院麻醉科主任已通过调整呼吸机参数和用药，稳定了患者的生命体征。这个病人得救了，但有两个会诊专科医生的浪费。

  钱财和资源可以再生，而生命是不可再生的。

九、MDT的最后一个问题，也是最基本的问题。

  许多产科医生，对于孕产妇的症状、体征、实验室检查、影像学检查等临床表现，没有基本的判断。医学基本理论、基本知识掌握不扎实，有些化验报告异常都不知道或看不出来，这样的话，如何去找多学科会诊。

前几年，有肺栓塞史的病人再次怀孕，多次化验报告抗凝血酶Ⅲ严重低下，主诊医生不知道意味着什么，更不知道要找血液内科会诊或如何处理，结果病人预后不良。

  我个人认为产科医生即是一个内科医生，又是一个外科医生，同时还是一个全科医生。

  因为，孕产妇会有各种各样的内外科疾病，还有妊娠分娩本身带来的疾病，你既要像内科医生一样会药物治疗，比如保胎治疗就涉及许多药物；又要像外科医生一样能做手术，除了剖宫产以外，你最好能做复杂的子宫切除，以便在产后出血时能快速切除子宫，挽救产妇生命；另外，产科医生还得像全科医生一样，对各种疾病能有个大体的认识，能做初步的处理，最后还要知道把病人分诊到相应的专科去做更进一步的治疗。

  其实，要做一个好的产科医生是不容易的。

                    2021年4月25日初稿完成与13:49