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医学影像APP，打造伴随医生快速成长的影像学习社区。与影像园（Xctmr.com）一起提供最全面的影像案例库、基础（解剖、病理、影像诊断）知识、影像技术及考题等，为医生提供最佳的医学影像参考。 【所属科室】肝胆外科 【基本资料】患者，女，48岁 【主诉】体检发现肝占位4年 【现病史】 患者4年前检查发现肝占位，未治疗，患者曾因腹泻脱水导致肾衰接受抢救2次，患者自发病以来无头晕、口干、眼干，无发热、头痛，轻微咳嗽，无咳痰，无心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。 【既往史】自诉35年前患肺结核，已治愈，否认肝炎等传染病史；青霉素过敏，否认食物过敏史；否认家族病史。 【体格检查】腹部平坦，全腹无压痛，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸不受限。肝脏下缘未触及，胆囊未触及，Murphy's征阴性，脾触不清。 【辅助检查】磁共振肝胆脾平扫+三期增强 【影像图片】 MRI平扫 MRI增强 【讨论问题】诊断？ 【医学影像APP用户讨论】 评论1：肝右叶见占位性病变，T1WI呈低及稍低信号，T2WI呈稍高信号，其内可见地形，增强扫描动脉期轻度不均匀强化，静脉期及平衡期呈延迟强化，我考虑为恶性占位性病变，其中以原发性肝癌可能性大。 评论2：肝右叶占位性病变，常见的病变有原发性肝癌、肝血管瘤、 肝脏转移瘤及肝脏神经内分泌癌等。原发性肝癌常伴有肝硬化，ＡＦＰ 阳性，ＣＴ 和 ＭＲＩ 动态增强扫描动脉期呈显著强化，门脉期及延迟期强化逐渐下降，呈现快进快出的强化方式。肝血管瘤在 ＭＲＩ 的 Ｔ２ＷＩ 上表现为特征性的灯泡征，动态增强扫描表现为边缘斑片状或结节状强化，门脉期及延迟期强化逐渐向中央填充，呈典型的早出晚归强化方式。。肝脏转移瘤多有原发肿瘤病史，囊变坏死多见，增强扫描呈现牛眼征。肝神经内分泌癌较大病灶均位于 肝右叶，增强为“快进慢出”强化方式。此患者没有明确的肿瘤病史，不考虑转移瘤。其影像表现也不太符合血管瘤，综上考虑，原发性肝癌与神经内分泌癌均匀可能。 评论3：原发性肝癌多有肝炎及肝硬化病史，常伴有脾肿大及门静脉增宽， MＲI 动态增强为“快进快出”强化方式，此患者否认肝炎病史，MRI增强扫描也不符合“快进快出”的强化方式。肝脏神经内分泌癌极少伴有肝炎和肝 硬化病史， MＲI 动态增强为“快进慢出”方式，所以相比之下，我更倾向于神经内分泌癌。 评论4：患者曾经有腹泻病史，应考虑存在内分泌肿瘤的可能。病灶的强化方式不像原发性肝癌“快进快出”的强化方式。转移瘤一般都有肿瘤病史，此患者没有相关病史，并且如果转移瘤体积这么大的话，出现囊变坏死的可能性非常大，此患者的影像表现不太符合。综上我考虑为神经内分泌肿瘤可能性大。 评论5：我认为肝腺瘤、神经内分泌癌均匀可能。肝腺瘤常见出血坏死，实性部分均匀强化，门脉及延迟期为等或稍高密度，有包膜，病灶单发多见，多发少见，女性好发。神经内分泌癌MＲI表现为分叶状，边界清楚，T1WI 呈低信号及等低混杂信号，T2WI 及 DWI 呈等高信号及高混杂信号， 其内见不规则的低信号。增强后呈“快进慢出”强化方式，我认为两者均匀可能。 【最终结果】神经内分泌癌 神经内分泌癌的发生率约为 １．５ ／ １０ 万，好发于胃肠道、胰腺、肺等部位，发生于肝脏者多为其他器官转移，原发于肝脏的神经内分泌癌极为罕见，占肝脏肿瘤的 １％ ～５％。无年龄和性别倾向，临床上无特异症状和体征，亦无肝炎或肝硬化病史。病理学镜下可见典型的神经内分泌颗粒，在免疫组化方面，ＣｇＡ、Ｓｙｎ、ＮＳＥ 是敏感性和特异性较高的神经内分泌标志物，是确诊神经内分泌癌的重要依据。CT 表现: 平扫呈低密度，其内可见更低密度区; 增强后呈“快进慢出”强化方式，动脉期实质呈花环状或斑片状中到高度强化，强化不均匀，门脉期呈向心性强化，延迟期为相对高密度。MＲI 表现: 肿瘤表现为分叶状，边界清楚，T1WI 呈低信号及等低混杂信号，T2WI 及 DWI 呈等高信号及高混杂信号，T2WI 可见类“ 灯泡征”，其内见不规则的低信号及类囊性的高信号，增强表现与 CT 相似，但病灶边界及其内坏死灶显示较CT 更加明显。DSA表现: 动脉期呈明显肿瘤染色，表明为富血供肿瘤，肝动脉供血。脏神经内分泌癌临床症状及体征不明显，常规实验室检查无特异性，发病相对隐匿缓慢。早诊断、早治疗，可以延长患者生存期、提高患者生活质量。对于影像学诊断为肝血管瘤，随访中突然部分病灶增大，CT 及 MＲI 增强为“快进慢出”强化方式，MＲI 表现为结节状、T2WI 可见类“灯泡征”及不规则低信号，应考虑到肝脏神经内分泌癌的可能。神经内分泌癌是生长缓慢的低度恶性肿瘤，患者生存期长；该肿瘤为富血供肿瘤，介入栓塞、灌注可取得较好治疗效果。 |
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