升降出入法，辨治清窍不利验案

《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”诚然如此，无论是宏观世界，还是微观世界，一物有一物之太极，一方面不断地通过“出人”之法，对抗着外界干扰，进而维持着自己的稳态；另一方面不断地通过“升降”之法，调整因出入导致的不协调，进而维持着内部的平衡。

我曾反复拜读名家之作，诸如黄玉楸、彭子益、麻瑞亭等，治病大多从升降考虑，也曾一度为之着迷，疗效确实较之前大有起色。后来读现代医家李阳波先生之书，方知出入之机亦不可忽。李老师根据《素问·五常政大论》“根于中者，命曰神机，神去则机息；根于外者，命曰气立，气止则化绝”，进而提出“气立”病与“神机”病，治疗无非从升降出入入手。自此以后，我临证处方均要考虑升降出入问题。下面一则验案，可证一斑。

患者是一位二十五岁的女性，因左耳堵闷不适感两年就诊，自诉两年前一次感冒后出现上述症状，后一直未愈，苦闷异常，四处寻医问药未果。曾行耳鼻喉检查，未发现明显异常。患者自觉吸气时不适感加重，感觉左耳听力都下降了。伴有咽干，咽部不适，睡眠质量差，容易早醒，醒后不易再睡，神疲乏力，下肢沉重感，怕冷，纳尚可，大便排出不畅，但并不干燥，小便可。月经错后一周左右，偶有痛经，月经量少，白带尚可。查看患者面黄少光泽，面多发痤疮，色暗红，目下暗，咽部不红，汗毛少，足跟不干。舌质偏暗，苔薄略灰。脉左细弦，寸弱；右寸细滑，关弦，尺沉滑。

患者以上部清窍不利为主诉，若用脏腑辨证选方，抽丝剥茧似乎不易。于是从六经辨证入手，很显然是头面清窍之疾，不是颠顶之患(厥阴)，排除三阴之病。只剩下三阳之病了，而且阳明病很容易就可以排除。

那是太阳病还是少阳病呢?

从经络来看，很容易考虑是少阳的问题，少阳主耳嘛，并且患者有咽千、咽部不适嘛，但是除此之外均不支持少阳病。六经中，太阳主开，阳明主阖，少阳主枢。患者以堵闷感为主症，显然是不开的问题，再看患者虽诉苦闷异常，但仍是文静内敛，整个给人一种气机内收感觉。如果是少阳病，因为少阳主枢，枢转不利，阳气容易内郁，郁久必化火，火郁其内，怎能静如处子”，或如小柴胡汤证所列“寒热往来，心烦喜呕，胸胁苦满，默默不欲饮食”，或如四逆散所列“或利，或悸，或咳”。如此一来该患者显然是太阳病无疑。

从升降出入法选方，首先从出入来看，太阳主开，堵闷本身就是不开，该病显然是太阳开之不够，另外患者整体气机内敛，诸如下肢沉重感、怕冷，月经错后、面起痤疮而色暗，都是外出功用不够的佐证。

升降方面，左路主升，右路主降，病位在左边，当考虑左路升之不及，或者右路降之太过。脉象左主血，右主气。左弱细弦，提示血少，血少气易浮，故脉有弦象，左路之升而不及似不是主要矛盾。右滑，显示气多，滑而尺沉，显然右路降之太过。

因此我选用了葛根汤来治疗，首先方中麻黄助太阳之开，助气机外散，葛根助太阴上升，使阳明降之太过受制，方中内涵桂枝汤调和气血营卫，加用选奇汤中羌活、黄芩，羌活助麻黄之效，黄芩散郁久之热，加半夏、蔓荆子降浊，川芎解血中气郁，麦冬补胃络，清金制木。

复诊，患者诉服药前三天，觉身微微汗出，咽痛加重，夜寐不佳。继续服用至第四剂，诸症明显减轻，左耳堵闷感仅剩下十之一二，睡眠明显改善，怕冷、腿沉均减，大便顺畅，感觉整个人都轻松了。查面部痤疮减少，目下仍暗，咽部仍红，舌黯，苔薄白。脉左弦不明显，右尺略起。诸症减轻，药已切中病机，前法当续进。今郁结渐解，表已开，出入方面的问题放缓，从升降上着力，前方减麻黄用量，增风药升阳之品。

三诊，左耳堵闷感已除，咽痛不明显，面部仍有痤疮，怕冷感不明显，腿稍沉，纳眠可，二便调。担心症状反复，以期用药巩固。查舌仍暗，苔薄白，脉弦细滑。予以归芍四君子汤，山药代白术，养血健脾善后。

该案，先从六经辨证入手，进而从升降出入上思考病机，选方用药。旨在复其升降出入之常，病虽两载，药对病症，年纪方轻，疗效自然确切。