换种方式看待现实

美国加州Palo Alto心智研究所（MRI) 短程治疗中心（BTC）主任Karin Schlanger 博士，致力于短程治疗的推广。18年5月，应上海市精神卫生中心陈珏主任邀请，联合主办第一届中美短程家庭治疗连续培训，自此短程治疗在中国开始发展。

由上海市精神卫生中心临床心理科组织翻译的心理治疗世界名著《困难案例的短程心理治疗：改变无法改变的》一书已正式出版发行！本书所述的短程心理治疗，即来自美国加州Palo Alto的MRI短程家庭治疗。

Karin Schlanger博士是本书作者之一，也是国内唯一的MRI短程治疗培训项目——中美短程家庭治疗连续培训项目的培训教员。下文是Karin老师在10月17日的公益讲座中对《困难案例的短程心理治疗》书中精华片段所做的分享，我们将本次讲座的主要内容转为文字稿向公众发布，供大家学习交流！

——上海市精神卫生中心临床心理科

 

《困难案例的短程心理治疗》

作者书籍分享精华片段

▼

前往咨询师之家App查看完整回放

首先感谢几年前和陈珏主任在心智研究所门口的偶遇，这开启了我们之间一段美好的友谊，并延续到今天，才让我们看到了《困难案例的短程心理治疗——改变无法改变》一书的出版。

 

2017年2月陈珏在MRI门口偶遇Karin Schlanger

 

我也在这个过程中遇到了很多可敬可爱的同事，我感受到中国同仁们推广短程家庭治疗的旅程是如此艰辛，我非常敬佩大家。

非常荣幸能够站在我们家庭治疗创始人Weakland、Watzlawick等这些巨人的肩膀上继续工作。

同样我觉得我今天的工作也基于中国家庭治疗师们之前的耕耘，陈珏主任即是其中之一。

Palo Alto 心智研究所的先驱们

 

首先，我想介绍一下这场讲座的主题，短程心理治疗：换种方式看待现实。为什么选这个题目？

当我们听到短程治疗时候我们可能会以为这里的案例都是比较简单的，但事实情况不是如此。

所以我希望大家在听完讲座之后（虽然只有短短两个小时）能有这样一个概念：MRI研究所的短程心理治疗是换了一种新的方式来看待现实。

MRI心智研究所的短程治疗持这样的立场：所有的事物都是相互联系的，我们所有的行动都无法脱离其发生的情境。

当我们观察一个人的行为时，我们总是要去考虑行为发生的情境是什么样的。即使他（她）是独自一个人，在他头脑当中依然有在互动的想法，而所有这些想法都出现在人与人相处的情境中。

所以我们写了这样的标题：换种方式看待现实。

（Sluzki, Riskin, Minuchin, Weakland）

 

跟随这个话题继续，虽然MRI短程治疗的模型看起来非常简单，但事实上这是一个相当难以操作的深奥的模型。

我不想用长篇大论向大家描述这个模型是什么，我只想用简单的描述向大家做一个引荐。

我住在加州已经很长时间了，我喜欢讲故事，这是我生活的乐趣。

的确，短程治疗模型相较传统的治疗模型听起来是相对简单的，但是这个简单模型有着深厚的理论根基，包括系统论、控制论等等（20世纪新思想论的发展）。

拿建构主义举例：比如说我现在请大家想象一张桌子，当我说桌子的时候，每个人脑袋里浮现出来的桌子可能是完全不同的。

作为治疗师，我们没有权利去评判哪个人的桌子好或者哪个人的桌子不好，每个人都有属于他自己的桌子。

我作为短程治疗师，我的任务不是换掉桌子，而是和来访者一起去修缮桌子。

对于我而言，当我看到任何一位来访者来求助的时候，就意味着他的桌子有点坏了，我的全部任务就是和他一起去修好它。

当然，在有的情况下来访者可能想换一张桌子，这也是属于来访者的权利。来访者希望多大程度上修好这张桌子、希望怎么修这张桌子以及决定是否换新桌子。

对我来说，我越仔细聆听来访者说的话，就越能知道他想怎么修这张桌子，这就是短程治疗的模型。

简要来说，当来访者拿了一张桌子来时，他已经尝试了一些方式去修桌子。

但很讽刺的是，我们的来访者常常把问题变复杂了，他们做的越多问题反而越复杂。

这些他们试图改变他们问题的方式，我们称之为尚未奏效的或是尝试未果的行为。这些行为和这些问题相互回应，使得问题一直固着在那里。

所以我们的作者之一Fisch提到，短程治疗师要解决的不是问题本身，而是那些尝试未果的解决方案，正是这些尝试未果的解决方案，使得这些问题一直存在。

比如说那些不愿意上学的青少年，家长尝试未果的行动的主题就是“你必须去学校”。这些家长会尝试各种各样的方式劝说，但是说的主题基本上都是你应该去学校。

比如“请你去学校吧，你去上学，生活才会变好”，从这样的一种问题出发，他们的互动就开始不断上升了。

问题开始升级，家长可能会说“如果你去上学，我就带你去富士山旅行”，做出各种各样的承诺。这是一种“贿赂”，只要你去上学，我们什么都给你。

与此相反，有另外一种方式，“如果你不去上学我就惩罚你，有可怕的事情会发生”。

所以无论是贿赂还是威胁，这样的沟通方式都使得亲子互动在这个问题上升级。

父母不断的努力，威胁或者贿赂，而孩子则袖手旁观继续玩游戏或者做其他的事情。父母觉得拿孩子没办法，这个时候他们常常会打电话来求助。

在这样一种孩子不愿意上学的情境下，常常不是孩子打电话来求助，而是父母来求助，因为在这个过程中父母是最痛苦的。

如果你读了我们的书，你就知道咨询师会用一种不同的方式来工作。从短程治疗的解决方案来说，我们想达到相同的目的，但是我们采取的方法会非常不一样。

比如我们会说“孩子，你真的太不容易了，我觉得你可能就不该去学校。你慢慢来吧，学校对你来说太难了，别着急。”

如果我们教父母这么和孩子说，孩子常常会很惊讶，觉得我爸妈疯了吧。

通过这种方式，我们其实让原来落在父母身上的想要推动孩子去上学的责任落到了孩子自己身上。

1967年，加州心智研究所就发展了短程治疗的模式，从此以后心智研究所的短程治疗中心就将问题解决的模型运用在各种不同的人类系统当中，从此也促成了建设性的改变。

在这过程中整合了许多不同的观点，包括心理治疗中许多领军的人物。

短程治疗的开创者是Paul Watzlawick，Richard Fisch和John Weakland。这个模型也是从Palo Alto逐渐扩展到了其他的国家和地区。

这个模型是一个聚焦于改变和此时此地的方法，在来访者寻求帮助的当下，解决来访者选择作为其诉求的问题。

另一个重要开创者是Jay Haley。Jay Haley当时也是在斯坦福大学工作。1969年， Haley离开心智研究所到了费城，当时Minuchin也是家庭治疗的重要开创者之一。他在家庭治疗中是要见家庭中的每个成员。

Minuchin在家庭治疗中像在排戏，他会移动他们的位置，有点像在一个小剧场中。Haley和Minuchin一起工作，相互影响了10年。

所以大家可以预想到，Minuchin老师发展出来的家庭治疗方式也深受美国心智研究所思想的影响。

我们短程治疗中心所信奉的治疗原则与Jay Haley和Minuchin老师做的家庭治疗模型最大的区别在于，Minuchin的治疗中有一个常态化的家庭的标准。也就是说治疗师头脑中有一个家庭成员应该如何互动的标准。

他们的假设是家长应该处于控制的地位，孩子应该被控制，如果分支的小系统之间位置出现混淆的话，问题就出现了。

所以当治疗师见到家庭成员的时候，他的头脑当中对于这个家庭应当如何，有一个正确的标准。

而我认为我们的短程治疗的美妙之处就在于，它的方案是功能性的。

Paul Watzlawick

 

John H. Weakland

Richard (Dick) Fisch

 

 Jay Haley

 

短程治疗师没有关于人们应该如何互动的标准答案。人们以自己独特的方式互动，因为每一个家庭都是独一无二的。

但这个家庭来咨询室里求助的时候，这个家庭的功能出现了问题，他们没有达到家庭最佳运转的状态，所以他们来了。

他们想要改变或者能够改变的只是整个互动中的一小部，只要修改一点点，他们的生活就将继续。

Weakland曾经说过一句话，

当你的生活中出现一个问题的时候，你之后的痛苦就是不断地轮回在这个问题当中。但是如果你没有这个问题的话，你的生活也很痛苦，因为有一件又一件不同的痛苦接踵而至。两者的区别并不是人们会变得幸福，而只是痛苦的形式不同。

接下来介绍一下短程治疗模型中的要点：

第一点是我们不寻求原因，不去追求为什么会这样，而是专注于我们当下想改变什么。

短程治疗之所以短，就是因为短程治疗不会去追寻这件事情为什么会发生。

因为我们都知道，在心理治疗中，我们一旦回到来访者的过去，想要从他的记忆中去挖掘这件事情是什么时候发生的，为什么会发生，我们不断深挖就会打开许多扇门，就会使治疗越变越长。

所以，我们一旦放下挖掘过去的倾向，我们就只关注当下和现实当中发生的事情。

短程治疗的精要就在于，不是我们故意要把他们做短，而是我们不打开所有的门。

第二点是我们不做解释，而是去描述。在短程治疗中，我们可以注意到这样的特点，短程治疗师很少使用“因为”、“为什么”这样的字眼，而是常常使用“如何”“怎么会这样”。

我们能在传统的心理治疗尤其是精神分析治疗中听到来访者主诉：孩子不想上学是因为骑车骑太慢等各种原因，所以他不想上学。

而在短程治疗中，当来访者主诉孩子不想上学了，我们会回复：请你描述一下他不想上学的早晨发生了什么？

我们之前有说到过的尝试未果的方案，我们希望家长去描述问题行为发生的情境，让我们能像看电影一样看到孩子不去上学之前发生的互动，那些爸爸妈妈说的话，做的尝试，这些行动使这些问题一直固着在那里。

在前期收集资料的时候，我们总是想知道互动场景是什么。

在传统的心理治疗中，我们常常有一个被指认的病人或者说是受害者，这个病人或者受害者个人出了问题。

这也是为什么我们会把精神疾病的诊断落在个人身上如双相情感障碍、抑郁等。当这些诊断落在他们个人身上时，在我看来这样的诊断是有问题的。

而在短程治疗师看来，孩子不去上学与父母如何让他去上学的那些互动的举动有关，而这些互动方式出现了问题，我们要改变的是这个互动。

就拿孩子不愿意上学为例，我们常常要去了解这个问题发生的情境是什么样的，比如孩子不去上学，这个行为是只发生在家庭当中吗？在学校里面的表现怎么样？孩子与家长之间的互动是怎么样的？和老师的互动是怎么样的？这些情境的相关信息我们都要了解。

在第五点中，我们要了解在系统中，谁是最想改变的人，因为这关系到我们的短程治疗模式的核心的概念——谁是来访者。

因为在短程治疗当中，来访者是那个最想改变的人，而不是行为有问题的病人。

所以短程治疗模型中，我们常常和我们的来访者也就是想要改变的那些人进行工作，在孩子不愿意上学这个案例中，我们需要和家长工作而不是和孩子工作。

因为家长是在这个问题中最痛苦的人，而且他们也是有力量做出改变的人。下一点，我们前面也有提到，能做到“短程”是因为我们不会打开所有的门。

最后一点，我们将有效实用的治疗模型用于实践，而不是追求一个正常家庭的标准。

下面的ppt中的内容也是我们之前提到的，在精神分析当中会挖掘过去，给出诊断。家庭治疗当中需要会见所有成员，而在短程治疗中是不需要会见所有成员。

没有真正的“个人”的问题，没有人是独自生活的：愤怒总是针对某人或某个情景，也就是情感反应或者想法总是和他人的互动有关。

抑郁也总是因为一些发生在身边的事情而产生。作为一位治疗师/精神科医生或者老师，应该对于来访者正在抱怨什么永远保持倾听。

在这里再强调一点，在使用短程治疗时，治疗师特别在意语言的表达方式。接下来，举个例子让大家更明白短程治疗与其他治疗的区别。

常常家长们会说“孩子的脾气很差”，我们的治疗师就会问“孩子对谁的脾气很差”。当我们问这个问题的时候我们就把个人的情绪放置在一个互动的关系里。

这是我们在短程治疗中非常细腻的表达，当我们开始和来访者互动的时候，我们就已经在贯彻短程治疗的思想精髓了。

当我们遇到一个抑郁的来访者，我们常常要去探究抑郁发生的具体情境是什么。抑郁在短程治疗这种以互动关系为主框架中的意思是某人对他做了让他伤心的事情。

所以当我们能换一种情境、换一种思路、换一种观念去看待一个人的状态的时候，我们也能做出一些新的改变，如果那个人做出一些改变，他的难过是可以发生变化的。

注意我刚才的表达，我并没有说这样的改变会让你不再抑郁了，我们说的是你的难过会变得轻一些。

所以短程治疗师的语言表达是非常灰色的，而并不是非黑即白。

短程治疗是非常喜欢灰色这个颜色，因为他们认为这是人类大脑运行的方式。

所以短程治疗师在使用语言时很精细，在我们去描述一件事的时候，我们总是会考虑到他们的互动关系和发生的情境。

短程治疗的模型看起来简单，但其背后的理论很丰富，每一个点都可以讲五节课，我们今天只是简单的做一个引言。

下面ppt中例子也是上文所提到的：

1、短程治疗并不认为存在厌学这种特质，而是存在一个参与课堂有困难的年轻人：这对谁来说是个问题，是学生？父母？老师？

2、抑郁是一种看待世界的方式，我们越是坚持他们生活中是有好的部分的时候，他们就会越抑郁。

3、从功能性上来讲：怎么做对于减少痛苦最有效的，行为的好坏都是非常主观的。

最后我们做一个小结，短程治疗模型的潜在假设是：

1、没有抱怨，没有诉求就没有问题，治疗师不会定义问题，来访者自述没有问题就不存在问题。

2、尝试未果的方法是问题的一部分。

3、互动关系是短程治疗的核心。

4、改变会推动进一步发变化。

5、在治疗当中，只描述，不诊断。

 

 互动环节 

问题1：如何评估哪类患者适合这类短程治疗？有哪类患者是不适用的？

回答：这是一个非常好的问题，但是这个问题本身与短程治疗的理念是不相符的。

询问哪一类患者适合，而哪一类患者不适合，这与短程治疗模式强调的世界观违背。当然从个体角度来讲，在不同的时间，总会存在比较积极参与治疗的人，也存在不太积极的人。

举一个极端的例子，有一个发作期的精神分裂症患者，他当然无法与我们进行常规的谈话治疗，但是他的家人有很强的动机和能力参与这样的治疗，那么我们可以邀请他们参与。

一旦家人与精神分裂症患者的互动发生改变，那么整个家庭系统就改变了，而患者也可能随之发生改变。

这也是一开始在讲座中就提到的：关于谁是来访者。我们在开始治疗前，要询问自己这样的问题：是谁在什么时候因为什么问题来寻求帮助，我们期待通过改变那些最想改变的来访者，以此推动整个系统的改变，最终缓解多方的精神痛苦。

在问题解决模型中，是治疗师来选择和谁一起工作的。当然治疗师也有自己的局限，对于我个人而言，当我刚拥有第一个孩子的时候，我无法忍受和虐待儿童的患者一起工作，这让我感到非常痛苦，所以我拒绝与这样的人建立治疗联系。

但是我的一个从事短程治疗的同事他没有孩子，他专门与虐待儿童的来访者进行工作。

的确，治疗师也是一个真实的人，我们有自己特有的世界观和价值观，作为个体，我们会在治疗过程中影响我们的来访者。

 

问题2：请问SFBT和BT有怎样的区别呢？

回答：事实上SFBT两个创始人的相识相遇是由于weakland，他们都是weakland的学生（同门）。

从起源看，这两个治疗是亲兄弟，唯一的差别在于：SFBT的一个工作点是寻找例外，而BT关注曾经的所为在当下是无效无用的。SFBT创始人本人也坦诚当SFBT无效时他会转用BT。

而我本人也喜欢借用SFBT中的“奇迹问题”，这给了来访者对不同未来、不同现实的想象空间。我们都致力于在短期内推动改变的发生，在这点上是一致的。

 

问题3：目前短程疗法有哪些实证支持，比如对哪些病症或问题有效呢？

另外，老师在讲解的过程中多次提到系统和互动，短程治疗与家庭治疗有怎样的关系呢？

回答：这是一个非常好的问题，我目前没有明确的统计数据，但从短程治疗研究中心的历史来看，我们有超过千人的案例录像，一半是英文，一半是西班牙语，可以做很多定量定性的研究。

有一位老师利用了1980年代末期的案例，发现79%的来访者在10次治疗后成功结案。

两年前我的一个学生做了另一项研究，研究结果是70%-84%的来访者成功结案（预估）。我们还进行过3个月和12个月随访的数据收集，可以支持很多研究项目的开展。

关于第二个问题，短程治疗与家庭治疗的差别在于：短程治疗的模型是功能性模型，而其他多数治疗是标准化、常态化模型。短程治疗不需要所有家庭成员同时参与治疗。

Weakland强调最小程度的家庭治疗，认为也许只需要见一位家属即可改变整个家庭系统。

举个例子，就像在一场网球比赛中，我们不需要两个球员都停下来，只要让那个最辛苦最卖力的球员停下来，那么整个系统就已经改变了。

传统家庭治疗相信症状是有功能的，但短程治疗并不相信，我们更加关注症状的改变（改变尝试未果的行为）。

 

 大咖分享感悟 

李松蔚：全程听完，感觉很有趣，过去很多人物只在书中见过，现在了解了更多关于他们的故事。

我自己也是一位系统家庭治疗师，所以很感谢心智研究所团队的课程，这给了我很多启发。

李松蔚提问：感觉《困难案例的短程心理治疗——改变无法改变的》这本书的内容有很多方面与系统观相似，治疗过程中会使用很多反直觉的方法，而这些“不可思议的做法”可能会让来访者觉得很诧异、很奇特，甚至难以接受。所以我希望老师能分享一些经验，如何让更多的人接受这样“惊人的方法”。

回答：这是一个非常非常好的问题，我为此也白了很多头发。对世人来说，跳出惯性思维接受新想法是很困难的，在任何领域都是如此（政治、经济等等）。

这里有我的一个经验：教导咨询师们不要去下诊断，不去做解释。在生活中我们的确很容易接受很多套路，这在一定程度上是简便易行的。

不过我们还是需要培养这样一种思维：每一个来访者都是独特的，没有整齐划一的方式和模板可用。基于我40年的治疗经验，我认为一个合适的、做得出色的短程治疗师应该是头脑开放且乐于玩耍的。

我们需要坚信这一点：来访者自身有足够的力量发生改变。如果把来访者看作是脆弱的、易碎的或易损坏的，那么整个治疗战役就失败了。

最后我还想分享一个故事：关于我第一次来上海培训遇到的学员，我们进行了两年每周一次的线上督导会议，到最后一次结束的时候，我看到了他脸上的笑容，是那种完全理解短程治疗精髓的面容，极富有光彩。

这也反映了治疗师本人世界观的改变。从建构主义角度来看，这些所有惊人的改变其实是不足为奇的，它们都蕴含其中且必然要发生。

 

刘丹：今天的课程展示了这本书丰厚的背景，我觉得是非常棒的一次课程。我学习和实践系统家庭治疗26年，我认为这本书是理解系统式治疗理念和掌握系统式治疗诀窍的一本简单的、易入门、好上手的书。

刘丹提问：老师您在讲课过程中多次提到了建构主义，那么建构主义在短程治疗中影响是怎样的？

回答：建构主义是一个比较复杂的哲学名词。举个例子，当我们提到桌子，每个人头脑中的意象都是不同的。

再比如看到一只玩具小驴，它的确是真实的存在的真相或现实，但我们每个人对它颜色的感知、印象等都有不同，因此我们也就建构了不同的现实。在治疗过程中，患者由于在生活中感到痛苦，所以来到治疗室希望获得改变。

我们需要做的是，展现予描述来访者建构现实的过程，让来访者意识到其有足够的力量和可能性对此进行重建（来访者本人是建构该现实的主体），使得原来固有的现实产生松动，最终促进改变的发生。