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【配方组成】广犀角粉(代)6g(匀分2次冲入),玄参心 9g,莲子3g,连翘心9g,竹叶卷心6g,金银花12g,炙远志4.5g,紫雪丹6g(分2次调入) 【作用与功效】清心开窍,平肝息风. 【适应证】温邪内陷,神明被蒙,心络受邪,清窍堵闭,发热神昏,谵语烦躁. 【张氏临证心得】昏迷是指神识障碍的症状.心主神志,昏迷总属心的病变.但病因当分虚实,实证不外乎'热'与'痰'二端.《温病条辨》谓:'神识不清,热闭内窍者…'《杂病源流犀烛》谓:'盖由痰气逆冲,心主被障,故昏不知人.'《六淫门·风·中风源流》云虚证常由于阳脱阴竭.《临证指南医案》谓:'脉大不敛,神迷吃语,阴阳不相交合,为欲脱之象.'临床上昏迷和厥逆当有区别,厥逆的神昏必兼四肢厥冷,而昏迷主要为神识障碍,包括昏愦迷蒙,谵语烦躁,或伴有手足抽搐.热传心包.多由温邪内陷,神明被蒙所致. 心络受邪,清窍堵闭,临床表现为发热神昏,谵语烦躁. 《叶香岩三时伏气外感篇》自注:'至热邪逆传膻中,神昏目瞑,鼻窍无涕,诸窍欲闭,其势危急.'《陈平伯外感温病篇》说:'风温证,热渴烦闷,昏愦不知人,不语如尸厥,脉数者,此热邪内蕴,走窜心包络.'《薛生白湿热病篇》指出:'湿热证,壮热烦渴,舌焦红或缩,斑疹,胸痞,自利,神昏,痉厥,热邪充斥表里三焦.'营分郁热外窜,风火相煽,故皮肤斑疹,手足抽搐.舌苔黄,质红绛,示热灼心营.脉数,示里热鸱张.治以清心开窍,平肝息风.处以清宫汤合紫雪丹加减:广犀角粉(代)(匀分2次冲入)6g,玄参心9g,莲子3g,连翘心9g,竹叶卷心6g,金银花12g,炙远志4.5g,紫雪丹(分2次调入)6g.每日1剂,水煎2次,侧头位缓缓灌服,或鼻饲. 痰浊夹热,昏愦不语,加鲜石菖蒲3g,郁金9g,天竺黄 5g,胆南星3g;热入营分,肌肤斑疹,加紫草9g,赤芍15g牡丹皮9g;四肢抽搐,加石决明(先煎)15g,钩藤(后下)9g. 【解读赏析】临床上,无论风温,暑温及湿温等症,邪热内传于心,必致神昏谵妄,但传变的途径可有逆传与顺传的不同.叶天士曾提到'温邪上受,首先犯肺,逆传心包.'然从'卫之后方言气,营之后方言血'的观点看,则卫、气、营、血的循序传变,当为顺传,自无疑义.王孟英指出:'彼犯肺之邪,若不外解,原以下传于胃为顺,故往往上焦未罢,已及中焦.惟其不能下传于胃为顺,是以内陷中为逆传'(《增补评注温病条辨》中焦篇1条按).叶子雨亦说:'肺主气而居膈上,与包络脂膜相连,故经邪入脏易传心也'((增批温热经纬)叶香岩外感温热篇).这就是逆传的病理转归. 逆传每因失治、误治或平素心虚有痰,痰浊夹热,阻遏包络,常见神识昏愦,不语默默.逆传每因失治、误治或平素心虚有痰,痰浊夹热,阻遏包络,常见神识昏愦,不语默默.顺传则是在阳明气分燥热不解的基础上传入营分,郁热窜扰,逼乱神明,煽动风阳.常见昏瞀斑疹,烦躁抽搐.治疗均应着重清热开窍.前者尚宜配合化痰泄浊,后者必须配合凉营息风. 此方紫雪散者,来源亦有数出.如《医宗金鉴》卷六十六:犀角(镑)、羚羊角(镑)、石膏、寒水石、升麻各30g,元参60g,甘草(生)24g,沉香(锉)、木香(锉)各15g上药用水1L,煎至200ml,用绢滤去滓,将汤再煎滚,投提净朴消108g,文火慢煎,水尽欲凝之时,倾入碗内,下朱砂、冰片各9g,金箔100张,各预研细和匀,将药碗安于凉水盆中,候冷凝如雪为度.大人每用3g,小儿0.6g,10岁者1.5g,徐徐咽之.或用淡竹叶、灯心煎汤化服.咽喉肿痛,吹患处.功用为清心脾积热,解毒.主治重腭,心脾有热,上腭生疮,形如梅子,外无寒热,内时作烦;舌疗,心脾火毒,舌生紫疱,其形如豆,坚硬寒热,疼痛应心,咽喉肿痛. 《圣惠》卷九十五方:黄金100两,寒水石3斤,石膏3 斤(一本用滑石),玄参1斤,羚羊角屑5两,犀角屑5两,沉香5两,青木香5两,丁香1两,甘草8两(炙)《外台》卷三十一引《崔氏方》方:脚气毒遍,内外烦热,口中生疮,狂易叫走,卒黄,瘴疫毒疠卒死,温疟,五尸五注,心腹诸疾,腋缓刺切痛,虫毒,野道热毒,小儿惊痫百病,及乳石、天行热病.大人小儿一切热毒,胃热发斑,并惊痫涎厥,走马急疳、热疳,黄瘦,喉痹痛,及疮疹发毒攻咽喉,水食不下者.功效解诸石、草药毒,发邪热.消痘疮、麸疹.制备方法是上切,以水3斗,煮取1斗,去滓,取消石4升(芒消亦可),用朴消10斤,投汁中,微火煎,以柳木篾搅,勿住手,候欲凝入盆中,纳朱砂3两,麝香1两急搅,即成霜雪紫色.以水和1~2分服之,以意加减. 《圣济总录》卷一八口方:主治小儿木舌.每用紫雪1字竹沥少许调服,1日4~5服.方中石膏、滑石、寒水石清热泻火;羚羊角凉肝息风;犀角清心凉血解毒;升麻、玄参、炙甘草清热解毒;朴硝、硝石清热散结;麝香开窍醒神;木香、丁香、沉香宣通气机,以助开窍;朱砂、磁石、金箔重镇安神. 紫雪与安宫牛黄丸、局方至宝丹,并称为'急救三宝'现在安宫牛黄丸用得最多,紫雪丹相对少些,至宝丹基本不用.其实,三宝都是'老方子'.安宫牛黄丸出自清代吴瑭着的《温病条辨》,由牛黄、犀角、麝香、黄连、黄芩、生栀子朱砂、珍珠、冰片、明雄黄、郁金组成.中医认为,心在人体内犹如君主,心包则是心的宫殿.'安宫'形容服药后能使心'安居其宫'.姚卫海介绍,时至今日,安宫牛黄丸的配方有了少许变化,如使用人工牛黄,犀角也改用水牛角浓缩粉代替.但并不影响药效.多年来的实例表明,大量水牛角足以与犀角媲美. 至宝丹集众多名贵药材于一身,疗效卓着,得到它的人如获至宝,故此得名.该方初见于《灵苑方》一书,至宝丹的古方原先不仅有麝香、犀角、琥珀等昂贵药材,还需要用金银箔各50片,这是为了加强药方中琥珀、朱砂的镇惊安神之效.如今,至宝丹中的犀角也已改成了水牛角浓缩粉,目前市面上常见的是'局方至宝散'紫雪丹在三宝中历史最悠久,因为外观如'霜雪紫色',且药性大寒、冷若霜雪,故得名紫雪丹.该药包含石膏、寒水石、滑石、犀角、羚羊角、木香、沉香、玄参、升麻、甘草、丁香、朴硝、硝石、麝香及朱砂等.如今市面上较多的是该药的另一种剂型紫雪散. '急救三宝'主要治疗感染性和传染性疾病,都是清热开窍的代表性药物.因此又名'温病三宝'.但三者药性不同,安宫牛黄丸最凉,其次是紫雪丹,再次是至宝丹.安宫牛黄丸适于高热不退、神志昏迷、'稀里糊涂'的患者.紫雪丹适于伴有惊厥、烦躁、手足抽搐,常发出响声的患者.至宝丹对昏迷伴发热,神志不清、不声不响的患者更适用.中医口传的诀窍为:'乒乒乓乓紫雪丹、不声不响至宝丹、稀里糊涂牛黄丸.'热闭心包的患者,多是流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、急性脑血管病、肝昏迷、中风、呼吸系统疾病、小儿高热惊厥以及感染或中毒引起的高热、神昏等,都能使用安宫牛黄丸.1956年,北京、河北等地暴发大规模乙型脑炎,当时大批中医学家指出,用安宫牛黄丸可能效果更好,因此毛泽东还做出批示,鼓励使用该药. 至宝丹适用于流行型乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、冠心病、心绞痛、尿毒症、中暑、癫痫等,中医辨证属痰热内闭心包.紫雪丹除了清热开窍,对伴有惊厥、四肢抽动的高热、昏迷患者特别适用.如今,许多幼儿都会因为扁桃体发炎、化脓等而引起高热惊厥,紫雪丹就有很好的退热、止痉作用. 时贤彭培初先生有治连某,男,43岁,腰痛、足跟肿痛案,病4个月,目赤3d.首次发生腰痛自31岁开始,逐渐加重,并发展到肩、膝、髋关节,且活动不利,成为驼背畸形.本次发病由于劳累过度,加上天气寒冷,引起全身关节酸痛及目赤.检查:脊柱强直,腰椎前弯、侧弯、后仰三个方向皆受限,骶关节摄片示关节隙狭窄,眼科检查为虹膜睫状体炎.苔薄质偏红脉数.此为风湿流注于筋脉关节,气血运行不畅,化热伤阴,以致肢节疼痛肿大.拟祛风除湿,温经宣痹与滋阴清热并用,桂枝芍药知母汤加减.桂枝12g,附子9g,赤芍、白芍各12g,络石藤15g,知母15g,海风藤15g,青风藤15g,生石决明30g,金银花12g,牡丹皮9g姜黄9g,紫雪散1支吞服. 复诊:上方服用14帖后,全身关节酸痛目赤均缓解.血WBC也由21×10L下降到8.4×10°L.此为久痹化热之效方.方中桂枝、赤芍、白芍调和营卫,金银花、知母、牡丹皮凉血清热消肿,附子通阳开痹,姜黄、青风藤、海风藤、络石藤疏通脉络,合紫雪散凉血清热、开窍明目.其案其治,可资参考. |
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