四神煎-治膝关节肿痛的奇效良方

四神煎出自清·鲍相璈《验方新编》，是一首奇方，神方。该方用药虽仅五味，但组方严谨、药简量大、功专效宏，可谓是一首奇方、神方。从1964年即有论文报道此方用于治疗鹤膝风疗效显著，后岳美中等中医名家也非常推崇此方为治疗膝痹的专方、良方，如岳美中先生言“鹤膝风，膝关节红肿疼痛步履维艰，投以《验方新编》四神煎恒效。药用生黄芪240克，川牛膝90克，远志肉90克，石斛120克，先煎四味，用水10碗，煎至2碗，再加入金银花30克煎至一碗，顿服。历年来余与同人用此方治此病，每随治随效，难以枚举”。后世以此方治疗膝关节肿痛疾病之心得体会、临床观察报道亦不尽其数，本方之重剂起沉疴的快速疗效尤其令人惊讶。

1.方药组成及用法

生黄芪半斤（240g），远志、牛膝各三两（90g），石斛四两（120g），金银花一两（30g）。

用法：生黄芪、远志肉、牛膝、石斛用水十碗煎成二碗，再入金银花两，煎成一碗。

服法：一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。一服病去大半，再服除根，不论近久皆效。《医书效方》记去渣取液，临睡前空腹顿服。全身大汗，听其自止，然后用干毛巾擦干汗，揉搓全身。煎法用水10碗，最终煎至1碗，当属久煎。

四神煎药用5味，方名却谓“四神煎”，是否因金银花用量相对偏小或位居使药且后下而未进正式编制？猜测而已，真实理由不得而知。

2.功效及主治

根据组方特点及原书中记载的药后反应，四神煎的功效当为益气养阴、清热解毒、活血祛痰、利水消肿、通利关节

《医书效方》载其主治“因三阴立损，风寒湿邪侵入而致膝肿粗大、形似鹤膝、步履维艰、日久则破溃之症。”《验方新编》云：“病在筋则伸不能屈，在骨则移动多艰，久则日粗日肿，大腿日细，痛而无脓，颜色不变，成败症矣。立方四神煎。”

此方比较广泛地运用于骨伤科及风湿科常见的膝关节疼痛,对于膝关节炎、滑膜炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎等各类关节病均可见效,并非仅限于鹤膝风一症，但主要是对于膝关节肿痛疗效最为确切。

3.病因病机分析

本病致病原因，据《疡科心得集》云，系“由足三阴经亏损，风寒湿之邪，乘虚而入，血脉阻滞，不得流行、注膝成病”，治疗之法，历来均主张用培补气血和祛除风湿相结合。我们从《和剂局方》的大防风汤来看，以大队的地、芍、归、芎和参、芪，术、草以气养血，再加上杜仲、牛膝之强壮箭骨，而袜风湿药仅仅羌防两味，最后就是一味附子，温经祛寒，这里面显然反映了一个情况...培补尤重于祛邪。其后明代张景岳在论鹤膝风中，也言“凡治此者，必宜养气滋血为主，有风者，兼散其风，有寒湿，去其寒湿”。《外科枢要》薛立斋也主张“若伤于脾胃，用补中益气汤为主，若伤于肝肾，六味地黄丸为主，皆佐以大防风汤”。综上所泷，无不以补气养血为先、温经逐邪忝居次要；但是到了清代，《良方补遗》张真人有了新的见解机心得，他认为此病治法“绝不治肾，止治气而自愈，亦不必治风湿也”。其所附神方，即四神煎内容而未出方名，其中黄芪，且用至一斤，同时陈远公所录歧天师神方，也不落大防风汤窠臼，断然摒弃血药不用，而一派气药。余如《外科证治全书》许克昌所立蒸膝汤、散膝汤。亦皆重用黄芪治气，不入一味血药，可见当时风尚，为之一变，以意度之，风气之陡然变化，断非仅仅出于医者片面的主观用粘所造成，一定存在其卓越的客观临床疗效，为其基础。

两膝属筋骨关节組织，《灵枢·痈疽篇》云“上焦出气，以温分肉而养筋骨”。《素问·生气通天论》云“阳气者，精则养神，柔则养筋”。《灵枢·本脏篇》云“血和则筋脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。这些记载，都确切说明了筋骨关节时之能够灵活运动，依赖气血之通和及濡养，反之，如果气血有所亏损，外邪乘虚袭人，必致周流不畅，都可引筋骨关节之肿痛及挛急不利，如《灵枢·邪客篇》“真气之所通，血络之所游，邪气恶血，固不得住留，住留则伤经络，骨节机关，不得屈伸'。

所以历代医家治疗本病，大多从培补气血着手，是完全正确而且必要的，从来仅使用大防风汤（人参、白术、防风、黄芪、熟地、杜仲各二钱，白芍、牛膝、羌活、附子各一钱，肉桂、甘草(炙)各七分，川芎一钱半，当归一钱半，生姜一钱。）类方剂而获效的病例，本也不在少数，可是学术通过实践是会不断提高的，清代诸多医家，对本病作了长期的观察分析之后，发现患者大多出现神疲倦怠，纳食少，脉来无力等偏于气虚的症象，而很少见到心煩少眠，躁热多怒，舌光脉細等血虚之候，认为病主要关鍵，在于三阴经气虛，气虛则肌腠不能固密，外邪得以侵袭入里，受邪之后，又因气虚不能鼓舞血运，逐致病邪滞留，两膝肿痛，不利屈伸。

4.方证分析

本力用大量重用味甘、性温之黄芪为君，在于益气补虛，以达到气行血行而通痹的目的；周严《本草思辨录》云“补虛通痹，即芪之专司”，故仲圣之黄芪建中湯、黄芪桂枝五物湯，皆以黄芪率全方，治疗虛劳血痹之症：杨时泰《本草述钩元》言其“通和阳气，利阴气”治“中风、着痹、攣痿，鶴膝风”等症，并言“既通营卫之功，胜于桂枝，桂枝能逐营卫中邪，不能益营卫之气，能通营卫之流，不能濬营卫之源”。认为黄芪即有补益营卫之功，又具疏利营卫之机，本病因虛而邪袭，用补虚通痹之黄芪，正能展其所长。

历代以黄芪为主药治疗痹病之方剂颇多，如《万病回春》中的蠲痹汤、《校注妇人良方》之三痹汤。其中三痹汤即《干金方》独活寄生汤去桑寄生，加黄芪、续断而成，以黄芪强壮肌表而祛湿。费伯雄评价云：“此方峻补气血，而祛风除寒利湿之法，悉寓乎其中，本末兼顾，诚治痹之上策也。”此外，还有《辨证录》之蒸膝汤，其以重剂生黄芪为君（原方用八两），伍以利湿通阳益髓之薏苡仁、肉桂、石斛，用于治疗鹤膝风，认为“此方补气未免太峻，然气不旺不能周遍全身，虽用利湿健膝之药，终不能透入邪所犯之处，而祛出之也。”

石斛味甘、性微寒，归胃、肾经，常用于滋阴生津，尤常用于滋养胃阴。但考之《本经》“主伤中、除痹、下气、补五藏虚劳羸瘦，强阴益精”本品亦实为除痹之良药，尤宜于久痹虚羸者。甄权认为石斛可“治男子腰脚软弱，健阳，逐皮肌风痹，骨中久痛”。《太平圣惠方》中有很多以石斛为君药治疗手足痹痛不遂的方剂，如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹参、生地黄等药，共作酒剂，主治风湿腰痛；石斛丸以石斛配天雄、侧子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等，主治“风虚冷气致腰痛强直、不能俯卧”。此外《张氏医通》之巴戟天汤以石斛配巴戟天、附子、五加皮等，治疗冷痹脚膝疼痛、行步艰难。清·沈金鳌《妇科玉尺》立石斛牛膝汤，治疗产后腿痛，屡效不爽。各方皆用石斛以除痹。

牛膝，《本经》首载“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气”。甄权亦云“治阴痿补肾，助十二经脉，逐恶血”。目前临床多认为其能益阴壮阳，活血通脉，舒筋利痹，且以其性善下行，尤宜于足膝诸病。杨时泰对本品治疗下肢寒湿痿痹的机制，有下面一段论述：“足三阳从头走足，乃三阴生化之源，凡寒湿痿痹等证，由于足三阳之气不降，而此味秉木火之化，成于金水以顺下，正合三阳下行之义”，明牛膝之所以能疗寒湿痹痿，全在于能导三阳经气下降，亦能滋三阴化源，使三阴气血充盈，则痹塞自易解除。接着又提出：“夫三阳之不下行，亦本于水谷之气不能并宗气以下，而卫气先亏耳，不调卫气以为营气之先，其能顺下而通十二经脉乎？”他又认为牛膝导行三阳经气下降的作用，必需充沛之卫气营气为其后援，方能克奏其功，否则单纯依靠牛膝之孤奋战，亦难期显效；今本方以牛膝与黄芪为佐伍，可谓相辅相成，其效相得益彰。

远志一味，平时常用于安神益智，利窍祛痰方面，然查阅古籍，远志常多施于疡科倾域有消散痈肿的作用，如《日华子本草》谓其“长肌肉，助筋骨”，《本草纲目》亦称“治一切痈疸”，张山雷更具体介绍“用于寒凝气滞，痰湿入络所发之痈疸，其效甚捷，惟血热，湿热之毒，亦不必一例乱投”。显系一味疡科良药，所以本方择用远志为使。

金银花用量最小，其可清热解毒，尤其适合膝关节疼痛伴有红肿者，后世有较多医家以忍冬藤代替金银花而用之，因忍冬藤通经络之力更强，且方便一同入药煎煮。

5.组方特点

四神煎之组方特点，

一是药少量重，二是配伍奇特，三是次第入药、煎煮时久，四是覆被取汗，五是顿服，六是力专效宏。

此方实属奇方，用之恰当，可收出奇制胜之神效。四神煎深受岳美中先生的推祟“鹤膝风，膝关节红肿疼痛，步履维艰，投以《验方新编》四神煎恒效。”四神煎方药虽仅五味，但组方严谨，扶正祛邪并重，补而不滞，清而不寒；药简而量大，功专效宏。

6.原剂量运用可能出现的副作用

顿服四神煎后暖被取汗，是一个主动的医疗目的，难以说其属于药物的副作用。

《验方新编》谓服药后“觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨”。本方虽有一定的发汗作用，但并非所有患者服药后都会“腿如火之热”或“汗出如雨”。

汗法作为“八法”之一，是一种祛邪外出的治疗方法。四神煎所治鹤膝风表现为膝肿粗大，局部痰湿滞留，发汗有利于消肿驱邪。有文献报道：服此方后，病人全身出汗，甚则大汗淋漓长达3小时之久，对此不必惊惧。依据如陈土铎《辨证录·鶴膝风》中释黄芪之发汗功用云：“用黄芪补气以出汗，乃发邪汗汗而非损正汗也.…非但不会亡阳，且反能益阳也”，况有益心肾之远志和养阴津之石斛相伍，更乃万无一失。话虽如此，笔者认为仍当需密切观察，尤其对于老年患者、长期体弱、长时间大量出汗者而言，

（编者按:运用大剂量以图奇效需要谨慎，小剂量运用四神煎一样可以取得效果，只是服药周期会延长至数周，达不到原剂量的几剂即有显著疗效的地步，但较为稳妥安全，小编曾用原剂量给老年患者使用过，膝盖肿痛缓解情况极为显著，但患者出现较严重的胃部不适，腹泻三次，大汗出等副作用，所以需要谨慎）

还有方中远志用量多达90g，差不多是常用剂量的10倍，许多临床医生观察到远志用量大于15g时，部分患者有恶心呕吐或胃部不适感，有医者经验可用炙远志30g，配合干姜15~3Og，砂仁15g（其余用量为黄芪120，怀牛膝60，石斛90，忍冬藤15）能使本方服用后无胃肠刺激的恶心呕吐等的副作用，且保持对膝盖肿痛较好的疗效，对于平素脾肾虚寒的患者尤为适宜。

7.效用实证

岳美中先生曾用四神煎原方（生黄芪240g、牛膝90g、远志90g、石斛120g，加水1500ml煎至300ml，再纳入金银花30g，煎至150ml）治疗膝关节肿大积水，一般一至二次便可完全消除；其云：历年来余与同人用此方治此病，每随治随效，难以枚举。”的

樊贺明等用超出原方剂量的四神煎治疗膝关节滑囊炎、损伤性关节炎和风湿性关节炎，亦颇效验。用法为“生黄芪400g，川牛膝、远志肉（去净心）、石斛各200g，金银花50g用水5000ml，先煎前四味，煎至1000ml，加入金银花，再煎至500ml时，去渣取液，临睡前空腹顿服”。

冯兴华主张四神煎黄芪用量为30~100g，远志用量一般为10g；为简化煎服法，金银花可以同煎，不必后下。以之治疗类风湿性关节炎，尤以膝部肿痛、局部发热为佳，其常用剂量为生黄芪60g、牛膝30g、金银花30g、石斛30g、远志10g。

2012年8月27日，《中国中医药报》载有河北省石家庄市民间名中医乔蔚然医师的验方，其中有治膝关节炎方：黄芪30g，怀牛膝15g，远志15g，石斛20g，防己15g，伸筋草15g，鸡血藤30g，忍冬藤30g。水煎服，日一剂。“随其抄方”的报道医生称这些验方“屡用屡效”。显然，这是一则小剂量的“四神煎”的加味方，一般膝关节炎不妨拟用。

8.验案举例

常规中小剂量运用案例

案1.杨某，女，64岁。初诊日期：2012年10月9日。

主诉：左膝关节及小腿骨疼痛3个月余。曾在上海某专科医院住院诊治22天乏效，其间诊断为腰椎间盘突出症。因患者拒绝接受手术，故来我处寻求中医治疗。刻诊：左膝及小腿骨疼痛颇甚，局部红肿压痛，左膝有积液，行走困难（患者自觉因受寒伤湿后引起）；伴神疲乏力；舌暗红、苔薄白，脉细弦。既往有脂肪肝、慢性支气管炎、溃疡性结肠炎等病史。

中医诊断：痹病；

辨证：气血亏虚，寒湿入络，痰瘀痹阻；

治法：益气养阴，清热除湿祛痰，强筋护膝；方予四神煎。

处方：生黄芪60g，怀牛膝30g，川牛膝30g，石斛30g，远志30g，金银花30g。7剂。每日1剂。先将生黄芪、远志、怀牛膝、川牛膝、石斛加水约2500ml煎煮，待煎煮至500ml时加入金银花，煎取药液250ml。临睡前趁热顿服，并覆被而卧。

二诊（10月16日）：患者遵嘱如法炮制，临睡前顿服上药后即覆被而卧。药后上半身津津汗出。药尽4剂，疼痛开始减轻；服毕7剂，小腿骨竟不痛，行走几如常人，神疲乏力亦明显改善。现左膝处仍有少许疼痛，伴黄汗，咽中痰多，舌、脉未改。鉴于患者症状已有所改善，且虑远志不宜长期大量使用，故改用祛风除湿散寒、活血通络之常规处方：牡丹皮30g，当归60g，制川乌9g，制草乌9g，怀牛膝30g，木瓜12g，薏苡仁30g，鸡血藤30g，桑枝30g，丝瓜络30g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

三诊（10月23日）：不意在服二诊方期间，患者左膝及小腿骨疼痛又作，难以行走。患者诉二诊方药的疗效明显逊于首诊之剂。

再予首诊方，并加大剂量。

处方：生黄芪90g，远志60g，川牛膝60g，怀牛膝60g，川石斛60g，金银花50g。7剂。每日1剂。煎煮方法与服用方法同首诊。

患者服上药7剂后，左膝与小腿骨疼痛消失。

按：患者左膝及小腿骨疼痛3个月余，以至于行走不便，经多种西药治疗无效，服中药4剂以后，膝盖及小腿骨痛止，行走如常，可以判断是四神煎的疗效。更为有力的证据是，二诊停用四神煎改用其他方药后，即便处方中含有川乌、草乌之类止痛作用明显的药物，但患者小腿骨疼痛又作，当三诊再用四神煎后，疼痛再次立止。充分证明了四神煎疗效的确非同一般。

案2.吴某，女，53岁。初诊日期：2013年4月16日。

主诉：左膝关节肿胀半月余。7天前曾于外院就诊，诊断为“骨膜炎”，予膏药外敷（具体不详），配合口服美洛昔康片、独一味胶囊，但关节肿胀消退不甚明显。刻诊：左膝关节肿胀但不疼痛，屈伸受限；伴膝软足冷，背部热，神疲乏力；舌淡红、苔薄白腻，脉细弦。

中医诊断：痹病；

辨证：气血亏虚，寒湿入络，痰瘀痹阻；

治法：益气养阴，清热除湿祛痰，强筋护膝；方予四神煎。

处方：生黄芪90g，川牛膝60g，川石斛60g，远志30g，金银花30g。3剂。隔日1剂，煎、服方法同案1首诊。

二诊（4月23日）：患者服上药2剂后，自觉患处肿胀明显消退，屈伸活动自如。4月22日再次前往初诊医院复诊，检查结果提示关节积液仅存微量。

案3.尹某.女，65岁。2020年7月6日初诊。患者3年前出现双膝关节肿胀疼痛，行走不便。2018年5月曙光医院左膝关节磁共振检查：1.左膝关节退变，髌骨软骨软化症，周围组织略肿胀.胭窝囊肿：2.左膝外侧半月板前、后角I度损伤；3.左膝关节囊、髌上囊及周围部分滑囊内积液。2020年5月曙光医院腰椎磁共振检查：1.腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出伴变性；2.腰椎退行性改变；3.腰1椎体2枚血管瘤可能。刻下患者双膝关节肿胀疼痛伴腰背及足踝疼痛.夜间睡眠差.神疲乏力.舌淡红，苔薄白.脉细弦。西医诊断：膝关节退行性改变；中医诊断：膝痹。

治以益气养阴.清热除湿祛痰。强筋护膝。以四神煎治疗，方取生黄芪120克.川石斛120克.川牛膝90克，金银花30克，远志90克，3剂。

嘱患者先将生黄芪、远志、怀牛膝、川牛膝、川石斛加水约2500毫升煎煮，待煎煮至500毫升时加入金银花，再煎至250毫升，并嘱其临睡前顿服后覆被而睡。隔日服用1剂。

二诊（2020年7月13日）：患者欣喜地来门诊告知蒋健教授，仅仅服药1剂后，困扰其三年的膝关节疼痛感竟倏然而解，起立行走无碍，一如常人；腰、踝疼痛亦大有减轻。

（以上3案均为上海·蒋健案）

原剂量重剂运用案例

陆某。女，63岁。2019年1月28日初诊。患者因双膝关节肿胀1月，左膝关节疼痛2周就诊。

刻下双膝关节肿大变形，屈伸不利.触诊左膝关节肤温明显增高，舌淡红.苔黄腻.脉细弦。2018年12月浦东潍坊社区卫生服务中心双膝关节X光片检查：左膝关节退行性改变，左膝关节积液。西医诊断：左膝关节退变；中医诊断：膝痹。以四神煎论治.组方以黄芪240克.远志90克，川牛膝90克，川石斛120克，金银花30克.共3剂.用水十碗煎成两碗，再入金银花煎成一碗，一气服之。隔日服用1剂。

二诊（2月18日）左膝关节肿痛减轻。

三诊（3月18日）双膝关节肿痛明显改善，患者原患肩关节疼痛亦随之减轻。

（上海·李威案） 

陆某，女；34岁，农民。1981年4月28日初诊。患者双下肢酸痛数年，近二月始见双膝肿大，股、胫骨肌肉荟缩；曾用抗生素、激素等治疗，均未见效。又于膝关节囊处每天抽液160毫升（一侧）左右，已抽10余次，症状未见减轻，以至步履艰难，不能站立，双膝肿大，形如鹤膝，按之绵软，皮色不红，局部微热，二便正常。舌质淡红苔薄白，脉弦细。伴头晕心像，同淡食少，神疲乏力。双侧膝围均41.5厘米。膝部X光片见软组织肿胀，关节间隙增宽。

中医诊为鹤膝风，用四神煎治疗。处方：黄芪240克，川牛膝90克，远志肉90克，石斛120克，银花30克。先煎前四味，用水1500毫升，煎至300毫升时，再入银花，继续煎至150毫升，弃渣，顿服。一日一剂。服八剂，膝肿基本消失，膝围为37.5厘米，饮食增加，并能行走5里，唯膝部有轻微酸痛。将原方改为丸剂，早、午各服15克，晚服肾气丸10克，调治一月，膝围为36厘米，股、胫骨肌肉已渐丰满，诸症痊愈如常人。追访半年，未见复发。

（江苏·单会府案）