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前言：肺结节的影像与临床、病理与标本、病史与发展，如果去深究，有时会非常有意思。随着我们碰到病例的增多，会遇到各种各样不走寻常路的结节，我们会误诊、会漏诊，或者判断不够准确。作为外科医生的好处就是：我们能在知道结果后再回头分析影像，找到之前没有注意到的细节，从而不断推动我们自己的诊断水平更上一层楼。今天这个病例非常有意思，我将自己的心得与大家分享，我的经验与你共享，那样，你便也有了更多经验。我们都是为了肺结节的诊断与治疗努力。只要能有利于患者，通过分享让大家都注意到这些细节，不是比自己一个人点滴积累更有价值吗？ 金华的某A，是我的老乡，也是同学的妻子。约一个月前在其他医院体检查出左肺下叶结节，我们先来看当时的图像： 上图示左肺下叶背段小磨玻璃结节，瘤肺边界清楚，邻近叶间裂无牵拉，应该是不典型增生或原位腺癌，当然要持续存在的前提下。 上两图示左下叶基底段的结节，此两层面似磨玻璃，但其实不是的，再往下看就会发现是偏实性的结节 上图示病灶边缘较为清晰，平整，病灶内部密度偏散，不致密 上图也是病灶不够致密，黄色箭头示边缘平整，没有毛刺或收缩力 上图示病灶基本实性，但仍不显得致密。边缘光滑，不似平常的浸润性腺癌表现，没有毛刺征 上图紫色箭头示病灶好几处的边缘部位都感觉平直，没有膨胀感，也没有毛刺征，与平时的恶性征象不符合。但这样的偏实性结节，不是癌又会是什么呢？
上几图均示边缘过于光滑，没有任何毛刺或收缩力
上几幅图示病灶边缘平直及光滑，病灶密度实性，但不够致密
上两图是病灶下极的样子 当时同学叫我看片子的时候，我的感觉是无缘无故左下叶占位，基本实性密度，肺癌是不能除外的，但疑点在于：病灶密度不够致密、边缘过于光滑、缺乏收缩力、有些边缘太过平直缺乏膨胀性。建议试口服莫西沙星9-12天，之后再过1个月左右再来复查靶扫描。下面是复查靶扫描后的图像：
上三幅图示背段次病灶，见其是纯磨玻璃结节，瘤肺边界清，邻近胸膜无牵拉，从影像上看以原位腺癌可能性较大（不典型增生要再淡一点）。
上图示病灶明显是混合磨玻璃结节，绿色箭头示有磨玻璃成份，病灶瘤肺边界清楚
上图示病灶基本呈实性，但紫色箭头所指边缘却向内部凹陷，病灶密度相对较杂乱
上图红色示病灶，绿色示有磨玻璃成份，紫色示病灶边缘部分向内凹陷，桔色示血管进入
上两图示病灶膨胀性不够，但仍是明显混合磨玻璃结节，整体密度不是太密
上图紫色箭头示所谓月牙铲征，绿色箭头示磨玻璃成份
上图也是紫色箭头示所谓月牙铲征，绿色箭头示磨玻璃成份
上两图示明显磨玻璃成份，是病灶下极的样子
上图冠状位示病灶边缘显模糊，不似平常的浸润性腺癌典型的样子。桔色箭头示诸多血管进入，红色示实性成份，绿色示磨玻璃成份
上图矢状位示病灶边缘显模糊，红色示实性成份，绿色示磨玻璃成份
上图桔色箭头示诸多血管，红色示实性成份，绿色示磨玻璃成份
上图示病灶边缘略显模糊，也不是圆形或类圆形。桔色箭头示血管，而且似轻微的血管弯征，红色示实性成份
上图示病灶边缘显模糊，桔色箭头示血管进入，红色示实性成份
上图示病灶边缘显模糊，桔色箭头示血管进入，红色示实性成份，紫色示局部边缘内陷 现在的总体感觉：病灶抗炎治疗无好转，是混合磨玻璃结节，有血管征，内部密度杂乱显不均，有月牙铲征，基本可肯定是肺癌。但不太能解释的是：边缘过于模糊了点、膨胀性缺少了点、这样的病灶毛刺不该没有、太多边缘显示平直或向内凹陷。但不手术是不行的，好在病灶距胸膜不远，可以先楔形切除送检取得病理后再行肺叶切除。所以我说考虑9成是肺癌，建议手术，先楔切，若恶性再叶切加淋巴结清扫。同学与妻子本来是想到杭州再去确诊下，如果手术再回来金华做。但我告诉他全国各地都有肺结节患者来找我诊断，并不一定要到杭州去，他们重新商量后结果没去杭州，直接接受了手术。 我们予以单孔胸腔镜下手术，先两处病灶均楔形切除送快速切片，标本如下：
上图示基底段结节：胶冻样，边界较清，肉眼看像粘液腺癌
上图是背段病灶，肉眼看切面灰白，像原位腺癌或贴壁型的的浸润性腺癌或微浸润性腺癌。下面是病理结果：
主病灶是微浸润性腺癌，粘液型。
次病灶是微浸润性腺癌，贴壁型。 鉴于均是微浸润性腺癌，切缘足够，我们在手术台上再次讨论商量后，决定不再进一步切肺叶，而是纵隔淋巴结予以采样送检。这样能维护更好的肺功能，效果也一样的。手术结束了，但这个病例带来许多思考： 思考一： 肺的多发结节，多可用一元论来解释。如果某一病灶A良恶性难定，而另有病灶B基本可定性，那么A病灶大概率是与B病灶一致的。这没有理论依据，但临床上非常有用。我发现这个现象后，也与浙二医院范军强教授探讨，他也说是这样的的情况，他是是这样的经验。就像本例，主病灶还不确定时，因次病灶考虑早早期肺癌，事后证明主病灶也是恶性的。 思考二： 肺结节虽基本实性，但密度不够致密时，并不能排除恶性。本例一开始，我没有下定恶性的诊断，就是因为密度不够高，觉得偏散了点，所以让先消炎看看。当然复查随访的间隔不能太长。 思考三： 肺结节良恶性的判断，不需要具备所有恶性征象。只要有一些恶性的征象，即使同时有一些不符合恶性的征象，甚至良性的征象，仍不能掉以轻心。而若实性结节几乎没有恶性征象，那么则是大概率良性的。就像此例，它是混合磨玻璃结节，有血管征，有密度不均，有消炎治疗后不吸收，有月牙铲征，我们就要警惕其为恶性。而边缘平直过于光滑，膨胀不够等其他良性的征象可供参考，但不能推翻恶性的诊断。 思考四： 混合磨玻璃偏实性病肺结节，即使恶性，也不总是浸润性腺癌。这个病例居然是微浸润性腺癌！这是比较罕见的，但结果其为粘液型，则事后可以解释。如果没有粘液分泌，它应该是纯磨玻璃病灶，实性的成分是粘液的关系。其实事后正因为病理是粘液型，之前之所以不像恶性的一些影像表现也都说得通，豁然开朗了。术前我还以为是腺泡为主型，伴贴壁生长成份呢。 思考五： 肺结节不管术前或术中能先取得病理的情况下，尽量不要直接行肺叶切除。我自己在以前的临床工作中，经常会与患者讲，从影像上是典型的肺癌表现，为了节省切割缝合器的费用，可以直接切肺叶。因为如果先楔切，送了快速切片示恶性，仍接下去要叶切，那么前面的器械就浪费了。经历了这个病例后，观念要改改了，维护肺功能才是更重要的，钱不钱的，重要性要排在术后生活质量与肺功能之后。像这个病例，如果直接切叶，也对，因为多发结节，而且主病灶是基本实性的密度，但居然出来个病理均为微浸润性腺癌，那么显然均楔切的情况下，更好的维护了肺功能。退一步讲，以后该叶再有新发病灶，仍可再次行肺叶切除的，不影响。 我不知道她如果到了上级医院去做，教授会如果选择手术方式，但我想，选择均楔切的可能是少数，利呢还是弊呢？
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