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在泳池里学游泳， 在临床上学经方。 ——尤虎 如果尽可能只开伤寒金匮中的经方， 遇到各类病人怎么办？ 国医大师班秀文医案 段某，女，48岁，已婚。 初诊：1988年5月26日初诊。 近1年来月经紊乱，周期先后不定，量多少不一，伴烘热汗出，目眩耳鸣，视力模糊，心烦失眠，腰痛膝软，悲伤哭泣，情绪易于激动，不能控制。 1988年1月绝经，绝经后上症加重，手足心热，舌红，苔少，脉细弦。 ………………………………………… 一、病机分析： 热虚冲。 （1）精虚（肾）：女，48岁；近1年来月经紊乱，周期先后不定，量多少不一；绝经。 患者正值《内经》“女子七七”，实为肾精功能衰退所致。 （2）阴虚（心肝肾）：目眩耳鸣；视力模糊；心烦失眠；腰痛膝软；舌红，苔少，脉细弦。 心阴虚：心烦失眠，情绪易于激动，不能控制。 肝阴虚：目眩，视力模糊。 肾阴虚：耳鸣，腰痛膝软。 （3）火（心肝）：烘热汗出；手足心热；悲伤哭泣。 火克金，肺属金，悲哭属肺。 二、方证分析： （1）原文：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303） 黄连阿胶汤（黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄）：心烦失眠，舌红，苔少，脉细弦。 选药：黄连、黄芩、白芍、阿胶。 去鸡子黄是因为患者煎药操作复杂。 但蛋黄中的胆固醇是女性合成雌激素必备物质，可作食疗。 （2）原文：治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。头不痛，但烦者，此汤主之。（二十一附方） 《千金》三物黄芩汤（生地、苦参、黄芩）：心烦，手足心热，舌红，苔少，脉细弦。 选药：生地、黄芩。 去苦参是因为与黄连合用太过苦寒易败胃。 （3）原文：妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。（第二十二6） 甘麦大枣汤（淮小麦、甘草、大枣）：悲伤哭泣，舌红，苔少，脉细弦。 选药：浮小麦、甘草、大枣。 改浮小麦是为了加强止汗效果。 （4）原文：论曰：百合病者，百脉一宗，悉治其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四、五日而出，或病二十日、或一月微见者，各随证治之。（第三1） 百合病不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。（第三5） 百合地黄汤（百合、地黄）：情绪易于激动，不能控制，舌红，苔少，脉细弦。 选药：百合、生地。 （5）原文：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。（第八1） 奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。（第八2） 滋水清肝饮方（高鼓峰）：治阴虚肝气郁窒，胃脘痛，胁痛，脉虚弦或细软，舌苔光滑鲜红者。（清代沈尧封《沈氏女科辑要》） 奔豚汤（甘草、川芎、当归、半夏、黄芩、生葛、芍药、生姜、甘李根白皮）根据患者症状瘀血表现不明显，但阴虚火旺明显，故改为滋水清肝饮（熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、白芍、栀子、酸枣仁、当归、柴胡）：目眩耳鸣，视力模糊，腰痛膝软，舌红，苔少，脉细弦。 选药：生地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯神、泽泻、白芍、栀子、炒酸枣仁、当归、钩藤。 改熟地为生地更有助于滋阴。 改茯苓为茯神更有助于安神。 酸枣仁用炒酸枣仁有助于安神。 改柴胡为钩藤，考虑柴胡升散，钩藤清降，更适合清肝火。 附：备选经方 奔豚汤（甘草、川芎、当归、半夏、黄芩、生葛、芍药、生姜、甘李根白皮） 患者此前月经紊乱，结合腰痛考虑血瘀，可望诊舌下络脉是否迂曲增粗加以判断，当归、川芎、芍药可活血化瘀止痛。 甘李根白皮现在用桑白皮替代，可以佐金平木，清泻肝火。 葛根有植物雌激素样作用，可以作为补精药使用。 另外，前方可能会滋腻碍胃，且苦寒药过多，可以酌情使用本方中的生姜、半夏。 三、处方用药总思路： （1）精虚：女，48岁；近1年来月经紊乱，周期先后不定，量多少不一；绝经——生地黄、山药、炒酸枣仁、当归、甘草、阿胶。 填精：生地黄。 子类：炒酸枣仁。 血肉有情：阿胶。 虚劳：山药（虚劳诸不足薯蓣丸要药）。 精血同源：当归。 拟肾上腺皮质激素样作用：甘草。 （2）阴虚：目眩耳鸣；视力模糊；心烦失眠；腰痛膝软；情绪易于激动，不能控制；舌红，苔少，脉细弦——百合、山茱萸、白芍、大枣、浮小麦、茯神。 滋阴：百合。 酸甘化阴：山茱萸（酸）、白芍（酸）、大枣（甘）。 敛阴：浮小麦（养心安神敛汗）。 安神：茯神（交通心肾）。 （3）火：烘热汗出；手足心热；悲伤哭泣——钩藤、黄芩、牡丹皮、栀子、黄连、泽泻。 清肝火：钩藤、黄芩、牡丹皮、栀子。 清心火：黄连（按照五行相生关系，肝为心之母，实则泻其子）。 泻相火：泽泻。 四、标本缓急 阴虚、精虚为本，火为标。 初诊应以心烦失眠、手足心热、悲伤哭泣为主症，选用黄连阿胶汤、《千金》三物黄芩汤、甘麦大枣汤为主。 后期巩固以滋补为主，建议百合地黄汤、滋水清肝饮和奔豚汤为主方，制备膏方调补。 五、国医大师班秀文处方用药思路 证属心肾阴虚，治宜滋肾养心、安神解郁。 处方：百合15g，浮小麦20g，炒枣仁10g，远志5g，柏子仁10g，首乌15g，大枣10g，合欢花6g，炙甘草6g。水煎服每日1剂，连服4剂。 二诊( 1988年6月20日)：药已，悲伤感减轻，烘热汗出明显缓急，但仍难以入寐，情绪易于波动，食少，舌尖红，苔少，脉细弦。仍从上法，并重于清虚热。 处方：浮小麦20g，合欢皮10g，石斛10g，芦根30g，白芍15g，五味子6g，甘草6g。水煎服每日1剂，连服5剂。 三诊( 1988年7月2日)：药后诸症减轻，但1周来嗜睡，心烦，舌淡红，苔薄白，脉弦细。治以滋补肝肾，养心解郁。 处方：百合20g，熟地15g，山药10g，山萸肉6g，丹皮6g，茯苓10g，泽泻10g，鳖甲20g，龟板20g，浮小麦20g，夜交藤20g，五味子6g，合欢花10g，红枣10g，甘草6g。水煎服每日1剂，连服4剂。 四诊（ 1988年7月20日)：药后诸症消失，无自觉不适。舌淡红，苔薄白，脉细。继续予养心安神法巩固疗效。仍以初诊处方水煎服，每日1剂，连服7剂。 原按：肾中寓真阴真阳，为全身阴阳之根本。五脏之阴液赖肾阴滋养。患者七七之年，肾气渐衰，肾阴不足，冲任二脉虚衰，天癸渐竭，故月经先期或后期，多少不定，终至绝经。 肾阴虚而致五脏之阴不足，心阴虚则心烦失眠，心悸易惊，悲伤哭泣；肝阴虚则情绪易于激动；心阴不足，精血同源，清窍失于濡养，则目眩耳鸣，视力模糊；阴不制阳，虚阳浮越于上则烘热汗出；肾阴虚则腰痛膝软。 治以滋肾养心，安神解郁。 用甘麦大枣汤加减以养心安神，浮小麦养心液、安心神；甘草、大枣甘润补中缓急；百合润肺清心，益气安神；首乌补肝肾、益精血；炒枣仁、远志、柏子仁养心安神；合欢花安神解郁。 二诊阴虚火旺之证明显，加石斛滋阴清热，白芍养血敛阴柔肝，芦根清热除烦。 三诊诸症减轻，则以滋补肝肾以治其本。方用六味地黄汤加鳖甲、龟板滋阴潜阳，使肾阴充盛，心阴充足，肝阴得养，诸症皆愈。 六、用经方思维解读国医大师处方思路 （1）精虚：女，48岁；近1年来月经紊乱，周期先后不定，量多少不一；绝经——生地黄、山药、炒酸枣仁、当归、甘草、阿胶——炒枣仁、柏子仁、首乌、炙甘草、甘草（二诊）、熟地（三诊）、山药（三诊）鳖甲（三诊），龟板（三诊）。 填精：熟地、何首乌。 子类：炒枣仁、柏子仁。 血肉有情：鳖甲、龟板。 虚劳：山药。 拟肾上腺皮质激素样作用：炙甘草、生甘草。 （2）阴虚：目眩耳鸣；视力模糊；心烦失眠；腰痛膝软；情绪易于激动，不能控制；舌红，苔少，脉细弦——百合、山茱萸、白芍、大枣、浮小麦、茯神——百合、大枣、合欢花、远志、浮小麦（二诊），合欢皮（二诊），石斛（二诊），白芍（二诊），五味子（二诊）、山萸肉（三诊）、夜交藤（三诊）、茯苓（三诊）。 滋阴：百合、石斛。 酸甘化阴：白芍（酸），五味子（酸）、山萸肉（酸）、大枣（甘）。 敛阴：浮小麦。 安神：合欢花、合欢皮、远志、茯苓、夜交藤。 （3）火：烘热汗出；手足心热；悲伤哭泣——钩藤、黄芩、牡丹皮、栀子、黄连——芦根（二诊）、丹皮（三诊）、泽泻（三诊）。 清火：芦根（清气分热，清肺热，佐金平木）、丹皮（清血分热，清肝凉血）。 泻火：泽泻（泻相火）。 学习散打，拒绝花架。 专注实战，苦练内功。 ——尤虎 |
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