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上医健康

 葱伴侣k0u3bxju 2021-05-11
#我看过的中医书# 前言:特别感谢@杨永晓老师的指导,已经超出了文章本身,而是一种治学的态度。今对初赛原文不做修改,将一些对三焦新的体悟附于初赛文章后。作为《论三焦》翼一篇。

[提要] 今所奉三焦大多背离经旨,余引唐容川三焦之说,合内经之旨,于仲景之说提出“少阳三焦之水郁病”,柴胡汤为治少阳水郁病之主方。

今人谈及三焦,重脏腑部位之划分,忽其六腑之形质。论油膜网膜之实体,所知者少,所明者甚稀。《中医基础理论》一书将三焦分为“六腑之三焦”与“部位之三焦”,其为一也,三焦本为六腑之一,只不过所布甚广,而有部位之划分。书中所论“六腑之三焦”言“三焦为腹腔中之肠系膜及大小网膜,填充于胃肠道与膀胱之间引导胃肠中水液渗入膀胱”,此说非也,观《内经》之旨,此乃下焦之所谓,非三焦也。至于其所论“部位之三焦”,余意以为有两处不妥 。一、上焦仅包含头面上肢不妥 二、将小肠列于下焦之部亦不妥也(后文详述)。一言以蔽,三焦乃有形之油膜,为脏腑之外衣,而不拘于脏腑之位,敷布于全身。此非余之妄言,可于唐容川之见,发《内经》之微,征仲景之说,试述论之。
1.三焦起源
所见关于三焦之详,有如见桃源,柳暗花明之感,首推唐容川之说。“少阳者,水中之阳,是为相火,属肾者,属于肾中命门也。命门即肾系,由肾系下生连网油膜,是为下焦。中生板油,是为中焦,上生膈膜,是为上焦。其根源实出于肾系,肾系即命门也,命门为相火之根,三焦根于命门,故司相火而属于肾。夫肾具水火,合三焦者,是相火所合也……”[1]此其论三焦之起源,不离《内经》肾合三焦膀胱之本义,至于命门相火之说,诚可信也。一、坎卦为水属阴,天一生水,中寄一点相火,在人身为肾,此其一也。二、第十四椎下为命门,其两侧各1.5寸为肾俞。腧穴为人身脏腑之经气所注,内外相应,表里相感,此其二也。三、《金匮要略》首篇即言“腠者,是三焦通会元真之处为气血所注,理者,是皮肤脏腑之纹理也。元真即元气,肾间动气也,生命之门也,三焦发于命门无疑也。
“……从此系发生板油,连胸前之膈,以上循胸中,入心包络,连肺系上咽,其外出为手背胸前之腠理,是为上焦;从板油连于鸡冠油,著于小肠,其外出为腰腹之腠理,是为中焦;从板油连及网油,后连大肠,前连膀胱,中为胞室,其外出为臂胫、少腹之腠理,是为下焦……”【2】此唐容川论三焦之大概,余读《灵枢·营卫生会》一篇合其他篇章,亦有所得,觉前师所论略有不当之处,试论之如下
三焦分论
2.1上焦
“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中,走腋,循太阴之分而行,还至阳明,上至舌,下足阳明,常循于阳二十五度,行于阴二十五度,一周也,故五十度而与营俱复会于手太阴矣”此句看似杂乱实则内有深意。当分两部连看,前半部至“贯膈而布胸中”,此句即是唐容川板油连胸前之膈上胸中之意,即现在所谓的脏膜与壁膜。后半部颇有深意,似非描写上焦,余则认为此是古人运用了借喻的手法,以卫气之行代上焦其余之所处。《痹论》“卫者水谷之悍气也,其气剽疾滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹”肓膜即唐容川所谓之油膜,卫气所行,油膜之所布。从胸腹腔所出油膜在于周身之肥肉瘦肉之间和皮肉之间,如唐容川所说“肌是肥肉,肉是瘦肉,人之肥肉包瘦肉,外之肥肉又由腔内之油膜透达而生者也……油膜中有赤脉属脾血分,脾之血足则此赤脉由内达外,是生瘦肉”【3】,所以卫气才能温分肉充皮肤也。人之周身,皆有皮肥肉瘦肉之所包绕,所以上焦之分应包括全身在外之皮肉,不应将其再分上中下也。且合“上焦如雾”的特点(卫气沿上焦之油膜敷布于周身皮毛肌肉如雾之四散弥漫),又合经文所列手太阴、手足阳明(太阴主皮,阳明主肌肉,皆上焦油膜知所藏,似古人已有所暗含)
2.2中焦
“中焦亦并胃中,此所受气者,泌糟粕蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血”此一个并字,是中焦非脾胃脏腑之明征,言其功能受气者也,所受之气乃所蒸之津液与所化之精微,借脾的转输之功能传于肺脉,化而为血。即《太阴阳明论》“脾与胃以膜相连,而能为之行其津液”之意,此膜即是中焦之质,并于脾胃之上,中焦与脾胃密不可分。经文所述之胃,与今所说之胃非一腑也,应包含小肠。原因如下一、下焦起始于回肠,回肠即大肠也,若经文之胃单只今之胃,而小肠无处可放,于情不符。二、中焦所并之处有泌糟粕蒸津液化精微之功,“小肠为受盛之官,化物出焉”,今之医学认为小肠是整个消化系统最为重要的消化器官,且下接盲肠连于大肠,故可以泌糟粕于大肠,蒸化津液于上。所以上文之胃即今之胃和小肠,中焦油膜所并处为小肠脾胃。
2.3下焦
“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠,而成下焦,渗而俱下。济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉”。此言下焦之油膜起于回肠之上(回肠即今之升结肠、横结肠、乙状结肠之总称。因经言回肠二长一尺,广肠二尺六寸,合人身之上三部之比例与直肠大约,是回肠是三部之称,广肠为直肠也),束结于膀胱上口注于膀胱而渗入,渗之状态,言明了网膜之质滑柔嫩之形质。“而成下焦”一句应放于“注于膀胱而渗入焉之后”,因下焦乃油膜之成,非水谷之成也。下于大肠糟粕中的部分水液,循三焦渗入膀胱,此渗而俱下之意。至于最后一句,“循下焦而渗入膀胱”应作为“济秘别汁”的原因状语,即“膀胱者,州都之官,气化则能出之意”,只有渗入膀胱气化,才可挤秘别汁。所以水液流于下焦,不得渗入膀胱,则为水胀病。
3.少阳水郁病
至于三焦为病,三焦为水道,故一切水液病皆可归于三焦,但于其至微之处,又有多种变化,于临证未深,不敢妄言,故借仲景之说以发前人之未发。三焦为水火之藏,输转全身水液,敷布少阳相火。其为病,于仲景之六经,少阳经病也。今之所说,皆把胆之郁火系列症列为少阳之首,少阳之火实为相火,起于肾之芥蒂,寄于胆中,与三焦所布之火一气也。小柴胡汤为少阳病之主方,多谓其治少阳火郁症,少阳既为水火之脏,焉有只有火病而无水病乎?实仲景已列少阳水郁于《伤寒杂病论》中,且余谓小柴胡汤实为治少阳水火症之主方,观伤寒论第280条可知,论之如下:
伤寒论第280条:阳明病,胁下满硬,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。此条仲景自解病机于方后,总病机为上焦不通,津液不下,而后引起一些列症状。既然余谓是少阳水郁,必有少阳病发病病因。《伤寒论》第97条云:血弱气尽腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。此少阳病发病之总因,冠于少阳水郁,亦契合也。正气虚弱,卫外不固,邪气循腠理而入,与水道之水结于上焦胁下,少阳郁火因正气相争故往来寒热,而此因与水相结,故仅有胁下满硬。上焦起于胃上口,邪气与水结于胃上口,胃气不降故呕,水不得下行,不得濡润大肠。舌上白苔,暗言此非典型少阳,也非阳明燥结,实乃三焦少阳水郁。无论是少阳水郁还是少阳郁火皆用小柴胡汤同治,实有可探之妙。柴胡秉少阳春生之气,其性升散,入三焦油膜透少阳之邪外出,人参甘草大枣,补气养血,扶正祛邪。黄芩一药在少阳郁火病中,主要用来清泻火热。而在水郁病中,则是用其特性。张锡纯解黄芩“黄芩味苦性凉,中空象肺,最善清肺经气分,由脾而下通三焦,达于膀胱以利小便”【4】,而此取其擅入上焦,通调水道,以利膀胱之性,配以半夏生姜辛开苦降,散水饮,止呕逆,有半夏泻心汤之意。诸药合用,共奏恢复三焦气机升降之功。气机得复,津液得下,外来之邪,随三焦腠理截然汗出而解。此即《内经》 “肾和三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应也”之意。此少阳水郁之主,至于类似者或五苓汤,柴胡加龙骨牡蛎汤证是也。
  以上是愚之一得,因力有所待,未为备详。
[1]唐容川.《唐容川医学全书》[M].王咪咪主编.北京:中国中医药出版社,2006:20
[2]唐容川.《唐容川医学全书》[M].王咪咪主编.北京:中国中医药出版社,2006:22
[3]唐容川.《唐容川医学全书》[M].王咪咪主编.北京:中国中医药出版社,2006:11
[4]张锡纯.《中药亲试记》[M].北京:学苑出版社,2012:122
附翼:
   难经第八难有云:“诸十二经脉者,皆系于生气之原,生气之原者,所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也”。此肾间动气,即前唐师所述之肾间命门也。难经第三十六难云两肾,左肾右命门也。此似有不合,引徐灵胎之言“动气,气所开合之处,即所谓命门也”。余从此句似悟出两者之合也:两肾之间动气,实为唐师所谓命门也,实则为命门火也。命门火所藏,右肾也,所出之门户,命门也……
   上焦一说,余将外在之皮肉归于上焦,似天方夜谭,实则日用而不知也。此理存于汗法之中,试举麻黄汤一方以解之。西医提取麻黄碱一物以兴奋心脏,而又多有服麻黄而烦者,皆心火煽动之象(余谓之风)。桂枝甘草一组,辛甘化阳之品,助心阳之常用组合(余谓之火)。至于杏仁一物,世人多以其降肺润肠,不言其润肺。余认为此表里不可分也,必先润肺,而后因其降,通调水液下润大肠也(余谓水也)。风助其火,蒸肺中之津液,作汗而驱其在表之邪,所作之藏,上焦之心肺,而汗之所出遍身蛰蛰也,此皮肉归于上焦之理也。
   下焦起于大肠,束结于膀胱一处。可参《伤寒论》159条“理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮主之,复不止者,当利其小便”。上为止泄之法,赤石脂禹余粮之品皆矿石物质,收涩止泻,实则燥大肠之水湿,水湿太多,燥物不及,不如直接排水也,排水者,从小便利也,管道者,下焦之网膜是也。此似可证也。
   至于少阳水郁一病,于《伤寒论》147条又有所得“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”。余意以为此条论为少阳水郁亦贴切也。起病皆在一下字,下后中焦阳虚,正气不足,邪气因入,与水相搏,遂胸胁满微结。微结而不影响胃气之通降,故不呕。肺失通调,不得输于膀胱,故小便不利,州都失于气化,不能上承于口,故渴。少阳为水火之府,水阻于胸膈,必影响心火之降,火积而烦,反冲于头,故但头汗出。往来寒热为少阳病之特征,邪气借柴胡之力从少阳转枢于太阳之表,故服药后会汗出干姜桂枝温阳散饮,且助柴胡之枢机。黄芩之性,复肺之通调达于膀胱。栝楼根,清热生津。此方于牡蛎一药最妙,除能散水饮外,妙在入少阳而除邪。如张锡纯解牡蛎一文“《神农本草经》谓其主温疟者,因温疟但在足少阳,故不与太阳并为寒,但与阳明相并为热,牡蛎能入其经,而祛其外来之邪”。故余断言牡蛎为治少阳水郁之主药。

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