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冠心病PCI术后社区管理

 全科学苑 2021-05-11

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随着国家分级诊疗制度的建设实施,慢性病患者下沉,很多患者PCI术后的健康管理是由社区担负的。

PCI术后一年内仍然会有5%~10%的再狭窄率,随着时间的延长会有16%~28%的病人会再次血运重建,同时猝死的心脏病患者中有1/3的人是做过PCI手术的。因此,PCI术后的社区管理非常重要。

在第二十九届长城国际心脏病学会议上,吴其明教授就“冠心病PCI术后的社区管理”进行了系统的讲解。

一般生活管理

合理膳食

控制热量、盐分、脂类、糖类,控制体重。

戒烟酒

根据酒精对人体健康影响的研究进展,对于PCI术后的患者,除了戒烟也一定要戒酒。

心情调整

充分认识病情,避免焦虑、抑郁。有研究显示,冠心病患者PCI后焦虑、抑郁与术后10年全因死亡增加相关,其中抑郁是独立的预测因素。

PCI术后10年生存率:

抑郁患者64%vs非抑郁患者80%(P<0.001)。

焦虑患者73%vs非焦虑患者77%(P<0.79)。

药物管理

抗血小板治疗

ACEI/ARB

急性冠状动脉综合症(ASC)患者降压药物建议首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),不能耐受者可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)代替。

有近期心肌梗死病史的高血压患,建议服用ACEI/ARB。

建议冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF<40%的患者尽早服ACEI/ARB。

β受体阻滞剂

心功能正常ACS患者,PCI后服用β受体阻滞剂持续至少3年,至最大可能耐受剂量,可以降低PCI后心肌梗死及心源性死亡发生率。

ACS患者降压药物建议首选β受体阻滞剂。

有近期心肌梗死病史的高血压患者,建议服用β受体阻滞剂。

对有心绞痛的高血压患者,应给予降压治疗,首选β受体阻滞剂。

所有心力衰竭或左心室功能不全患者如无禁忌,尽早服用β受体阻滞剂,至最大可耐受剂量,并长期服用,以降低PCI后患者心肌梗死及心源性死亡发生率。

调脂

对ACS患者,无论是否接受PCI治疗,无论基线胆固醇水平高低,均应及早服用他汀,必要时联合服用依折麦布,使低密度脂蛋白胆固醇(LCL-C)<1.8 mmol/L。

对冠心病患者,不论何种类型,均推荐长期服用他汀类药物,使LCL-C<1.8 mmol/L,且达标后不应停药或盲目减小剂量。

若应用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后LCL-C仍不能达标,可联合应用非他汀类调脂药。

其他

控制血糖

积极控制饮食和改善生活方式并给予降糖药物治疗。应尽量选择不易导致低血糖的药物,如二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂等。推荐将糖化血红蛋白控制在7%以下。

醛固酮受体抑制剂

症状持续(NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级)且LVEF<35%的患者,可在服ACEI/ARB及β受体阻滞剂的基础上,给予醛固酮受体拮抗剂。

随访管理

1、定期随访。监测血压(动态血压)、心率(动态心电图)、血常规、血脂、肝肾功能、超声心动图。

2、宣教。

3、某些特定患者(从事危险行业,如飞行员、驾驶员、潜水员,以及竞技运动员;需参与高耗氧活动;猝死复苏;未完全血运重建PCI过程复杂;合并糖尿病;多支病变术后非靶血管仍有中等程度狭窄),建议早期复查冠状动脉造影或CT血管成像。

4、PCI术后超过两年的患者应常规进行负荷试验,负荷试验提示中高危(低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损)的患者应复查冠状动脉造影。

5、高危患者(如无保护左主干狭窄)PCI术后无论有无症状,术后3~12个月复查冠状动脉造影。

冠心病血运重建后心脏性猝死的预防

康复管理

PCI术既不能转逆或减缓冠状动脉粥样硬化的生物学进程,也不能消除冠心病危险因素。运动康复及二级预防成为PCI术后治疗的重要辅助手段。

PCI术后运动康复可显著降低总死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率、再次血管重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后,提高日常生活质量。

PCI术后心脏康复流程图

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