【以案说医】王清海：四逆合桂枝汤治疗雷诺氏证案

王清海 国医大师邓铁涛弟子，主任中医师，国家二级教授，广州中医药大学博士生导师，广东省名中医，享受国务院特殊津贴专家，全国名老中医药专家学术继承指导⽼师，全国名⽼中医传承工作室专家，全国优秀中医临床人才（第一批），国家重点学科中医心病学学术带头人，世界中医药联合会高血压分会副会长，中国南方老年医学联盟副主席，⼴东省中西医结合学会⾼⾎压专业委员会主任委员，⼴东省第⼆中医院原副院长。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

患者林某，男，65岁汕头人，长居广州市。

【发病过程】

患者自诉患者双手冰冷、发紫10余年，一年四季均见双手腕以远发青紫，冰冷，冬天尤甚。在他院检查诊断为雷诺氏症。经多家医院中医和西医治疗，收效不大，遂于2018年12月11日来我处就诊。

【首诊证候】

初诊时观察患者身体总体不错，血压、心率、血脂、肝肾功能等均正常，但双手青紫，冰冷，睡眠、饮食、二便均正常。舌淡，苔白，脉沉细。

【辨证论治】

西医诊断：雷诺氏病

中医诊断：脉痹，辨证为阳气虚弱，血脉不通，

治疗：温阳通脉，方用四逆汤和桂枝汤加减。

处方：制附子（先煎）20克，干姜10克，炙甘草10克，当归10克，川芎10克，桂枝20克，白芍10克，鸡血藤30克，黄芪30克。水煎服，14副。另用药渣煮水泡手。

【随诊过程】

二诊（2018年12月18日）

患者自述服药后，自觉双手冰冷感明显减轻，手掌手指青紫减轻，无其它不适。舌淡，苔白，脉细。

在此基础上加大黄芪50克。

处方：制附子（先煎）20克，干姜10克，炙甘草10克，当归10克，川芎10克，桂枝20克，白芍10克，鸡血藤30克，黄芪50克。水煎服，14副。另用药渣煮水泡手。

三诊（2018年12月25日）

服药已两周，患者病情继续好转，自述最近天气虽然很冷，也没有出现加重的情况。患者回忆，以前像这样冷的天气，双手几乎全是紫的，这次没有出现青紫加重。舌脉同前。

以上方为基础，稍做加减，加大桂枝以温通阳气。

处方：制附子（先煎）20克，干姜10克，炙甘草10克，当归10克，川芎10克，桂枝30克，白芍10克，鸡血藤30克，黄芪50克，大枣10克。水煎服，14副。另用药渣煮水泡手。

四诊（2019年3月17日）

患者自述，经过3个月的治疗，患者双手已经几乎完全恢复正常，无青紫，无冰冷，舌淡，苔白，脉细。

守上方加党参治疗。

处方：制附子（先煎）20克，干姜10克，炙甘草10克，当归10克，川芎10克，桂枝30克，白芍10克，鸡血藤30克，黄芪50克，党参20克，大枣10克。水煎服，14副。另用药渣煮水泡手。

五诊（2019年12月22日）

患者自述已经停药半年，入冬以来，为了防止病情反复，自己守上方治疗2周。虽然已经是12月份，病情未出现反复，手掌手指青紫完全消失，色如常人，基本已临床治愈。

六诊（2020年12月20日）

患者自述，自2019年春天治好后，已经历经2年，2个冬季，雷诺氏症没有再发。

治疗前后对比图

【按语】

雷诺氏病系肢端动脉痉挛性疾病，多由于寒冷刺激，引起脉管痉挛收缩，血液不能达于肢端末梢，引起双手青紫，或者苍白，冰冷。

雷诺氏病属于中医的脉痹病，系阳气不足寒邪侵袭，脉络挛缩，血脉不通，气血不能外达于四肢，故指端冰冷、青紫，甚至疼痛。其治疗重点在于温阳、散寒、通脉。

该例患者应用四逆汤合桂枝汤。方中四逆汤为温阳散寒、回阳救逆的经典方，附子配干姜，大辛大热，温阳散寒，桂枝汤调和营卫，和营通脉，黄芪、党参益气健脾，川芎行气活血，诸药共奏温阳散寒，和营通脉之效，故可在很短时间内取效，且稳定，不复发。■

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。