【原】病例分享（2021.5.15）：实性结节若有典型恶性影像，不建议穿刺！

安徽的某A，说是2个月前就在我们医院查出右肺占位，考虑恶性肿瘤，建议手术的，怎么兜兜转转过了2个月才找到我住院开刀。这个病例的诊治过程其实挺值得说道说道。个人以为耽误2个月时间不太划算。我们先来看这次同事叫我看他片子的情况：

上图示病灶实性，且粉色箭头所示处边缘不平整，似细毛刺征（不太典型），蓝色箭头示像支气管截断（肿瘤堵塞的样子，但后文中有气管镜下未见异常，那么可能是角度的关系）

上图紫色箭头示浅分叶征明显，红色箭头示病灶牵拉胸膜（纵隔侧的胸膜）

上图绿色箭头示支气管通气征

仅从这几个层面，而且病灶周围清晰，没有渗出性改变或卫星灶，整体具有膨胀性、收缩力、分叶，基本上可以肯定是肺癌。结合纵隔淋巴结没有显著肿大，小细胞癌是不大像的，支气管镜未见气管内异常，所以鳞癌的可能性也小，腺癌最有可能！我与同事说，这个肯定要考虑肺癌，没有远处转移转移的话，可以手术的，也是要积极手术的。于是某A便输了住院手续。住院后了解到，其实他早在今年3月初，即2个月前已经发现，而且当时就说考虑恶性，怎么又拖了2个月呢？

下面是他当时住我们内科时的治疗检查经过：

几个关键点：1、合并存在胰腺肿瘤；2、曾抗炎治疗；3、气管镜阴性结果，超声支气管镜活检慢性炎；4、当时就高度怀疑恶性，建议PET-CT检查以及手术处理。

患者选择出院，到外辽做了PET，结果如下：

右肺中叶与胰腺均考虑恶性肿瘤，但胰腺占位摄取只轻度增高。CT图像如下：

那么当时的胸部影像又是如何的呢？

病灶有分叶及胸膜牵拉

以上几图示病灶膨胀感明显，无卫星灶，周围无渗出性改变

上图粉色箭头示细毛刺征，蓝色似支气管截断，红色示病灶膨胀性明显

上图绿色箭头示支气管通气征

纵隔窗分叶明显，密度不均

黄色箭头示病灶附近淋巴结或癌结节可能性大

上图示血管被病灶影响，似乎有侵犯

上图示血管在病灶内挤压变细

上图示血管在病灶内被挤压

上图示支气管壁欠光整

其实当时也是挺明显的恶性征象的。因考虑肺癌，某A及家属出院后到了上海市肺科医院就诊，打算去手术。结果肺科医院医生一看，除了肺癌还有胰腺肿瘤呀，告诉他要先处理胰腺肿瘤，所以某A又到了上海长征医院住院。医生告诉他如果肺癌与胰腺是两处不相干的肿瘤，那么可以分别处理，若是转移性的，那么要选择化疗，所以建议先做穿刺活检。结果肺与胰腺均穿刺了，病理结果出来两处均是“轻度异型增生”。那怎么办呢？其实也就没有取得足够的组织，不足以判定为肿瘤，但有异常的细胞形态。医生告诉他，接下来两个选择：一是再次穿刺活检；二是观察一个月后再复查。家属一想，这不妥呀，如果再次穿刺仍阴性，不是又回到原点吗？已经2个月了，再观察1个月病灶还能吸收好转？实际上家属也基本认可是恶性的疾病了。另外长征医院的医生也认为肺癌更加要紧点，胰腺占位因为SUV摄取轻度升高，可能是低度恶性肿瘤。应该处理肺癌，它更等不起。当听说他们在金华永康工作时，上海有医生建议他们到金华市人民医院来找我，先解决肺的问题。术前查了肿瘤筛查也有异常：

经过充分沟通，某A授受先行肺部手术，安排在2021.5.14进行，予以“3D胸腔镜下右肺中叶切除加淋巴结清扫术”，这也是我们医院首例3D胸腔镜下的肺叶切除加淋巴结清扫手术。下面手术标本：

术中送快速切片示为浸润性腺癌：

回顾这个病例，其实兜兜转转过了2个月才开刀，是稍显可惜的，如果能早点开肯定早点更佳，术中见有癌结节了的。其实我一直认为，如果影像上是较为典型的恶性占位，且在能手术的部位，术前的穿刺活检其实并非必需，阳性仍需手术，阴性仍不能除外恶性，反而容易耽误病情，因为穿刺不是肺癌，患者及家属就更不容易下定手术的决心，对于实性占位，延误数个月的时间并不可取。此外，最令我自己小开心下的是上海医生居然推荐他来金华找我手术。