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不明原因消化道出血（occult gastrointestinal bleeding，OGIB）是指常规消化道内镜检查未能查明出血原因的反复或持续性的消化道出血，占消化道出血的3%～5%，其中75%以上的出血病灶来源于小肠，可表现为显性或隐性出血，出血前三位病因依次是血管发育异常、炎症和肿瘤，此外还包括息肉、憩室、肠重复畸形等，但造成出血的原因在不同的年龄组和地区分布中有所不同。 血管造影一直是诊断出血的金标准。在临床实用方面，DSA出血的直接征象是对比剂外溢、积聚，间接征象可表现为动静脉畸形、肿瘤染色、局部血管增生紊乱等。当出血率在0.5～1.0ml/min时DSA可察觉，其检测出血的强度低于核素显像，通过亚甲蓝等进行药物性血管造影，可以提高诊断出血的阳性率。 与CT和核素显像等纯诊断的方法相比，DSA的主要优势在于可以及时行栓塞治疗。另外，DSA对肠道准备的要求低，对于急危重症患者同样适用。但DSA属于侵入性手术，对操作者的水平和医院资源都具有很强的依赖性。虽然DSA可提供治疗干预，但同时也可能导致并发症，如肠道缺血、肾功能衰竭等。 多期相的增强扫描对OGBI很有必要，动脉期有利于显示消化道出血部位，薄层重建图像可进行CT血管成像（CTA）；肠期显示对比剂外溢；延迟期对显示出血无附加价值。MDCT可以采用多种后处理技术，如薄层重建图像、多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）等，从不同视角观察病变区，完美展示肠管内腔和肠壁外观。有学者建模研究表明利用能谱CT单能量成像及基物质碘（水）基图像测定碘含量，对计算出血流率、评估出血量，具有一定的价值。 对于血管性病变，CT血管造影可清晰显示肠道血管畸形，还可显示肠道肿瘤的供血血管，以及炎性肠病的血管改变和富血供肿瘤的“血管染色”征象。MDCT发现消化道出血敏感性高于DSA，其密度分辨率高，少量渗出而被稀释的对比剂仍可在CT图像上显示成高密度。急性上消化道出血多借助于胃镜明确诊断，下消化道出血的首选方法是CTA，其他影像学检查方法如放射性核素和DSA的应用，通常是在内镜和CTA结果为阴性之后。 CTA可清楚显示血管病变与周围器官的关系，也可以显示非血管病变的血供情况。它的优势在于其微创技术以及出血部位精确的检测和定位，不但可在术前评估出血位置、出血量、显示血管走形，而且可用于治疗后复查，有效评估术后疗效。 一项Meta分析指出，CTE诊断OGBI的敏感性、特异性分别为72.4%、75.2%，尤其是发现出血原因为肠壁肿块的敏感性高达90%以上。CTE的优势在于可以全面观察肠腔内、肠壁和腔外病变，判定周围组织有无受侵、淋巴结有无转移等，与小肠内镜联合可为下一步的治疗提供更好的指导。其局限性在于不适宜急性出血、部分患者不能耐受大量口服对比剂的摄入。对于这部分患者，临床可使用鼻饲管直接导入对比剂以扩张小肠。MRE对空间和时间的要求均高于CTE，容易造成图像质量不稳定，临床普及率低于CTE，因此较少使用MRE明确小肠出血的病因。 放射性核素显像包括对出血的扫描（示踪剂为99mTc标记的硫胶体、红细胞）和针对异位胃黏膜的扫描（大多数为Meckel憩室）。核素显像是检测消化道出血最敏感的成像方法，可以检出0.1ml/min的低强度出血，尤其适用于评估间歇性出血。 它的高敏感性给临床带来很好的阳性预测，可作为血管造影前筛查。Meckel憩室扫描并不能发现活动性出血，当其他检查阴性时，可用于筛查Meckel憩室引起的出血，尤其对儿童。核素扫描虽然具有高敏感性的优点，但其特异性差，即使是阳性发现，也经常需要其他检查来确认。 总之，OGBI的影像学检查方法包括传统的X线钡剂造影、超声检查、DSA、CT、MRI、核素显像等。传统X线钡剂造影不能用于急性期出血检查，且检出率低，现已基本不用。超声检查对消化道出血的应用多以超声内镜的形式出现。显性出血的影像学检查以CTA、DSA和99mTc-RBC显像为主要方法，隐性出血的主要成像方法有CTE、99mTcO4-显像。CTE联合小肠内镜，可提高阳性检出率，并对进一步治疗有指导作用。由于MRI时间和空间分辨力不足、肠道气体伪影影响大，目前进一步的MRE研究还有待于更多的数据。上述各种影像学检查均有其优势和局限性，将其与内镜技术联合应用，可更好地为临床服务。 文章转载自急诊时间（刘铮医生个人公众号） |
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