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吴丽，主任护师 广东省第二人民医院 急危重症片区科护士长 广东省护理学会危重症护理专业委员会常委 广东省医院协会医院重症监护中心管理专业委员会委员 广东省护士协会第一届ICU护士分会常委 广东省临床医学学会临床重症医学专业委员会常委 暨南大学医学部兼职教授 广州市长期护理保险评估专家 主持及参与广东省医学科研课题2项 主要承担临床护理工作、危重症专科、灾害救治专科护士的培训、全院危重病人护理质量监控、督查工作 营养支持是重症监护的一个重要部分，几乎用于所有重症患者。而使用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）支持的患者则是重症患者中的一类更为危重的人群，这些患者机体处于分解代谢增加、蛋白质代谢增加、胰岛素抵抗、负氮平衡状态，如果不能提供充分的营养支持，患者将出现进一步能量负债积累，瘦体组织消耗，从而导致预后恶化[1]。 ECMO是一项为危重的呼吸/心脏衰竭患者提供呼吸或循环支持的机械技术，静脉-静脉（VV）-ECMO氧合用于呼吸衰竭患者，而静脉-动脉（VA）-体外膜肺氧合则用于心脏衰竭患者。 其原理是将体内的静脉血引出体外,经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统,起到部分心肺替代作用，为危重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量，有效地维持心、脑等重要脏器的血供和氧供，为患者后续治疗获得宝贵时间。 图源自：JAHA[2] ECMO患者是否应该延迟肠内营养？ ECMO患者多数处于血流动力学不稳定、使用大剂量的血管活性药物、深度镇静等状态，导致胃排空障碍、营养支持延后，难以达到充分的能量/蛋白质需求。并且由于此类患者在ECMO辅助期间处于保护ECMO膜肺的原因，一般禁用脂肪乳类制剂[3]。 因此，尽管目前证据较为有限，欧洲ESICM指南[4]仍建议对接受ECMO的患者使用早期肠内营养（Early enteral nutrition，EEN）。合理给予患者EN，可维护肠黏膜屏障的完整性，减轻炎性反应，有助于胃肠蠕动，同时改善营养状况，避免预后不良。同时因ECMO辅助期间，胃肠道灌注得到了良好的保证，EN支持可获得很好的效果。 ECMO患者的营养评估 美国肠外和肠内营养学会指南[1]建议，应在所有重症患者中使用营养风险评分工具。首先应确定患者的营养不足的程度、疾病的严重程度、代谢状态、炎症应激等。但目前尚无针对ECMO患者特定的营养评估体系，张黎等[1]指出，NUTRIC评分可为ECMO患者营养评估提供参考。Bear等[6]则认为，目前的营养风险评分可能系统性地低估了实际风险，应针对这些患者提供个性化的营养支持方案。 ECMO患者肠内营养实施途径 多项研究显示，鼻胃管是最常用的营养支持途径[6]。对于喂养途径的选择，目前并不固定。但有研究显示，经幽门后喂养可以减少胃食管反流的风险，同时，ECMO患者治疗中会应用大量抗凝药物，存在消化道出血风险，因此在ECMO治疗前就应留置、采用螺旋型鼻肠管，同时应用胃黏膜保护剂中和胃酸。 ECMO患者营养支持护理的注意事项[1] 1.血流动力学管理 血流动力学不稳定是ECMO患者营养支持管理过程中的一大挑战，这些患者一般处于低血压状态，为了保证重要脏器如心脏和脑部的血供，血流从胃肠道及其他外周脏器流向中心脏器，从而导致肠道血流灌注不足。根据这一理论，胃肠道充足的血供和动力是开始肠内营养支持的前提条件。 ECMO患者往往处于低氧和低血压状态，尤其是在进行ECMO治疗之前。进行ECMO治疗后患者血气及循环状态均得以改善，胸腔内压力减低，胃肠道低灌注风险降低，从而降低了其他相关并发症的风险如肠系膜缺血、肠麻痹、腹胀、腹泻等。也有研究表明，使用ECMO设备也可能会增加蛋白质分解代谢和炎症反应，增加营养需求[7]。 2.血管活性药物的使用 重症患者出现低血压和脓毒症时需要使用血管加压素（如多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农、血管加压素）以维持足够的血流动力学参数。当使用正性肌力药物时，因为这些药物可以通过增加输出量从而改善胃肠道的血液灌注，因此不会影响肠内营养的启动。但不同患者仍需要进行个体化观察，如小剂量[5μｇ/(kg·min)]多巴胺不影响内脏血流，甚至增加肠系膜血管灌注，大剂量时收缩血管，作用相反[1]。 3.胃肠道耐受性管理 ASPEN指南要求重症患者在入ICU的24-48h内开始早期肠内营养,并在随后的72h达到目标量。但目前的回顾性研究显示，ECMO患者营养支持达标程度较低。丁毅等7研究发现，ECMO患者更易出现高胃残余量，同时还存在呕吐、腹泻等胃肠道不耐受现象,这些导致了早期EN频繁中断, 严重影响患者的EN达标情况。 针对重症患者的胃肠不耐受现象，以往一般采取胃残余量（gastric residual volume，GRV）监测进行评估：以500ml为GRV的临界值，若高于500ml，则减速喂养，并给予促胃动力药物治疗。然而，2016年ASPEN营养指南建议[5]，GRV不应当用作接受EN治疗的重症患者的日常监测手段。2017年ASPEN肠内营养安全实践指南也提出[8]，频繁的监测活动可能会导致EN中断次数上升，喂养达标率下降，因此建议将GRV监测从重症患者的EN常规护理中去除。 丁毅等[7]认为EN是ECMO患者最主要的营养方式，因此应尽早解决EN喂养不耐受现象，包括促胃动力药、幽门后喂养、减少镇静剂的使用，精细化医护管理等措施。临床上则应根据具体情况进行相应调整，例如ECMO患者通常是平卧,抬高床头有限,这也可能引起更高的胃残余量和肠内吸收减少。因此，将卧位由通常的平卧适当调整为斜坡卧位，对减少胃残余量和增加肠内吸收起到一定的促进作用。另外，护士在ECMO治疗前床旁盲插螺旋型鼻肠管行幽门后喂养，也可缓解上述问题。 4.抗凝管理 抗凝是ECMO运行的重要部分，出血和血栓又是影响预后的严重并发症。通常情况下采用肝素抗凝，因此尽可能将有创操作放在ECMO运行前完成。不定时回抽胃液做潜血实验或观察大便有无血便，如出现活动性消化道出血时，不能使用EN而需要改用PN。 营养支持是ICU管理中的重要环节，对于ECMO患者来说，应调动一切可用资源来增加营养供给并改善患者营养状态，以达到目标喂养量，进而改善患者的预后。尽管美国重症营养指南[5]建议危重症患者应在血流动力学稳定后启动EEN，但现有的一系列研究表明，ECMO患者应用EEN是安全可行的。当然，ECMO患者规范化的营养治疗仍需更多的大样本研究或者相应的营养支持指南来提供支持。 参考文献： [1] 张黎, 孙兵, 贺航咏,等. 成人体外膜肺氧合患者的营养支持[J]. 中华临床营养杂志, 2016, 24(001):53-57. [2] Dennis M, Lal S, Forrest P, et al. In-Depth Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation in Adult Out-of-Hospital Cardiac Arrest[J]. J Am Heart Assoc. 2020 May 18;9(10):e016521. [3] 危宇,任海波,刘彬, 等.营养支持在心脏外科术后体外膜肺氧合病人应用的临床观察[J].肠外与肠内营养,2015,22(2):88-91. [4] ESICM Working Group on Gastrointestinal Function. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines[J]. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):380-398.. [5] McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [J].JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016, 40(2):159-211. [6] Bear DE, Smith E, Barrett NA. Nutrition Support in Adult Patients Receiving Extracorporeal Membrane Oxygenation[J]. Nutr Clin Pract. 2018 Dec;33(6):738-746. [7] 丁毅, 周妃妃, 金雨虹,等. 早期肠内营养对静脉一动脉体外膜肺氧合患者预后的影响[J]. 中国中西医结合急救杂志, 2018, 025(006):612-615. [8] Boullata JI, et al. ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2017, 41(1):15. 来源：肠内营养视界 |
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