 王清海 国医大师邓铁涛弟子，主任中医师，国家二级教授，广州中医药大学博士生导师，广东省名中医，享受国务院特殊津贴专家，全国名老中医药专家学术继承指导⽼师，全国名⽼中医传承工作室专家，全国优秀中医临床人才（第一批），国家重点学科中医心病学学术带头人，世界中医药联合会高血压分会副会长，中国南方老年医学联盟副主席，⼴东省中西医结合学会⾼⾎压专业委员会主任委员，⼴东省第⼆中医院原副院长。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 刘某某，女性，1953年生。 01 【发病过程】 患者有肠套叠病史二十余年。近10年来，出现心悸心慌、恐惧焦虑、失眠病史，曾到多家医院诊治，检查未见心电图及其它项目异常，血压、心率均在正常范围。经中西药物治疗，效果不理想，时好时差，于2020年10月30日来我处求治于中医。 02 【首诊证候】 初诊见患者精神紧张，神志不安，诉说心悸心慌、恐惧焦虑、失眠、反酸，烧心、头昏、纳差，舌淡红，苔白，脉弦细。 03 【辨证论治】 诊断：心悸。 辨证：肝郁化火，火扰心神，胆胃不和。 治疗：舒肝解郁，清心安神 方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。 处方：柴胡20克，法半夏10克，党参10克，黄芩10克，栀子10克，牡蛎30克，龙骨30克，桂枝10克，磁石30克，海螵蛸30克，吴茱萸5克，炙甘草10克。7剂，水煎服。 04 【随诊过程】 二诊（2020年11月6日） 主诉上药后睡眠明显好转，烧心及反酸减轻，仍心悸恐惧，胸闷，惊恐不安，小便不利而痛，肛门下坠感，舌淡红，苔白，脉弦。 处方：柴胡20克，法半夏10克，党参10克，黄芩10克，栀子10克，牡蛎30克，龙骨30克，桂枝10克，磁石30克，生地20克，麦冬20克，淡竹叶10克，甘草10克。7剂，水煎服。 三诊（2020年11月20日） 述心悸、惊恐减轻，但未消失，睡眠明显改善，每晚可睡5—6个小时。小便可，肛门下坠感。舌淡红，苔白，脉弦。 处方：柴胡20克，法半夏10克，党参10克，黄芩10克，栀子10克，牡蛎30克，龙骨30克，桂枝10克，磁石30克，生地20克，黄芪30克，附子20克，炙甘草10克。7剂，水煎服。 四诊（2020年12月4日） 自述上药后心悸明显减轻，恐惧感已不明显，精神佳，晚上睡眠基本正常，中午睡眠仍不理想，肛门下坠感亦减轻，烧心不明显，二便调。舌淡红，苔白，脉细。 遂于上方加减调理之。 05 【按语】 该患者曾因患肠套叠史，后出现焦虑、紧张、心悸、失眠，且越来越重，乃因对于病情过于担心，导致肝气郁结，郁而化火，肝胆火旺，扰动心神，引起心悸不安。久病伤肝，肝气虚则恐，病在心、肝二脏，而以肝胆失调、心神不安为主，其治疗重在舒肝利胆，养心安神。 柴胡加龙骨牡蛎汤系仲景名方之一，方中小柴胡汤调和肝胆郁结之气，龙骨、牡蛎、磁石镇心安神，桂枝温助心脏阳气，栀子助清肝经郁热，诸药共凑舒肝理气，镇心安神之效。后因患者有肛门下坠感，乃肾气受损，肾病及脾，中气下陷，故加用黄芪以升提阳气，附子又温助脾肾阳气，温清并用，调补并行，故取得满意效果。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ |
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