  生物制剂，是强直性脊柱炎治疗的一个重要的发展历程，在国外已经应用有20年的时间，国内也开展应用大约有10余年的时间。随着临床的普及，国内外专家学者也做了大量的学术研究报告与临床实践，需要我们辩证的、一分为二地看待生物制剂治疗强直性脊柱炎的效果。  什么是生物制剂？   一类是融合蛋白性的，主要就是依那西普，比如市面上可以见到的益赛普、恩利和强克。另一类是单克隆抗体，常用的是注射用的英夫利昔单抗也就是类克，还有阿达木单抗注射液，市面上常用的比如修美乐。 总的来说，生物制剂是通过抑制人体免疫应答，降低炎症反应，从而达到快速缓解疼痛与骨进展的目的。 什么情况下可以使用生物制剂  上海仁济医院鲍春德教授、北京协和医院赵岩教授、解放军总医院黄烽教授等组成的专家组在2013年修定的《依那西普治疗强直性脊柱炎的专家共识与临床建议》中指出，确诊为AS或中轴型SpA的患者可以使用依那西普治疗：①至少使用两种不同种类的非甾类抗炎药治疗超过4周无应答，或不耐受的强直患者， ②同时出现多种并发症、髋关节受累的强直患者； ②常规治疗无效的有肌腱端炎症状患者。 备注：体质较差、有结核病、肝炎或有感染的人群，是不能使用生物制剂的，会诱发继发性肺结核，肝炎以及未知的肿瘤， 所以在临床运用上我们非常谨慎，用生物制剂前都要做结核病菌感染的试验，肝脏检测等。  生物制剂治疗强直性脊柱炎的局限性  中国人民解放军总医院第一附属医院李胜光主任指出，生物制剂虽然能迅速有效消除症状，病人获得的疾病控制感比普通药物强，但并不能根治强直性脊柱炎，也不能阻止韧带钙化和脊柱强直的进展，大部分患者停药后，3－6个月之内仍会复发。 1 费用和安全性导致停药后的复发问题  解放军总医院黄烽教授在《肿瘤坏死因子α抑制剂治疗强直性脊柱炎停药后的复发与应对策略》中指出，从治疗费用与安全性的考虑,当TNFα抑制剂诱导活动性AS获得缓解后,多会改用传统方法维持治疗,但停药后部分获得缓解的AS会在数周至数月内复发。因此,TNFα抑制剂停药后的复发及如何应对成为当前风湿科医师面临的重要课题。 北京大学人民医院疼痛医学科高飞博士做出同样的披露—— 以下视频来源于 上海强直医院 00:32 00:32 03:30 / 03:30 感染、注射部位反应、自身抗体产生等都是TNF-α抑制剂治疗中比较常见的不良事件[10-13]。此外，肝炎、结核不良事件的发生，以及包括肿瘤等在内的其他不良事件发生率也是临床中较为关心的话题。 在费用上，按成人剂量算，益赛普的每月费用大约是6000元人民币，类克的月平均费用也不低于此。多数地区该类药物未纳入医保范围，因此经济条件不是很好的患者，不能长期足疗程的应用便停药，导致复发。 2 只控制炎症某一通道的作用机制，不能根治 01:53 01:53 03:30 / 03:30 河南正骨医院王笑青主任指出，强直性脊柱炎的确切发病原因不明，生物制剂只针对所有炎症通道里的某一个蛋白（如肿瘤坏死因子α），控制某一种炎症通道，还有其他的炎症通道，可能没有我们没有发现的炎症通道。所以强直性脊柱炎会在很大程度上改善，但是不能根治。 3 能消除炎症但不能阻止新骨形成 《关节炎与风湿病学2019》指出，生物制剂抑制剂能很好地控制炎症，从而间接减少结构进展。但现有研究表明，只消除炎症这一初始因素，并不能完全阻止包括新骨形成、骨融合在内的结构改变[6-7]，且新骨形成可能独立于炎症发生。因此对AS的治疗可能既需要抑制炎症，也需要抑制新骨形成[6]。 此外，《风湿病学报告》多项临床研究也显示，TNF抑制剂对结构影像学的延缓作用有限，仅在病程早期有效，对于病程晚期，特别是骨赘形成以后的AS患者，TNF抑制剂无明显延缓作用；且延缓影像学进展需要一定的药物作用时间（一般在4年以上才能出现）。 国务院特殊津贴专家、上海市优秀名医黄忠荣教授在多年的临床研究与实践中也充分论证该观点 以下视频来源于 上海强直医院 01:21 01:21 03:30 / 03:30 美国德克萨斯州脊骨神经医学院 Justin Trosclair博士对于生物制剂给予了中肯的评价与治疗建议 以下视频来源于 上海强直医院 00:44 00:44 03:30 / 03:30 强直性脊柱炎患者使用生物制剂反馈 此外，对于有生物制剂既往治疗史的患者，临床上我们也做了疗效的综合评估，以患者疗效自诉来看—— 病史：18岁患病，强直性脊柱炎10年 治疗史：中药、生物制剂（益赛普）、拔罐等 来院时情况：一度陷入瘫痪，没有力气走路，腰椎、脖子疼痛，发展到全身，躺在床上起不来。 00:16 00:16 03:30 / 03:30 病史：2013年患病，强直性脊柱炎5年 治疗史：中药、生物制剂（雅美罗）、非甾体抗炎药等 来院时情况：行走受限，难以活动，关节肿痛，发展到全身疼痛难以行动。 00:28 00:28 03:30 / 03:30 结论 生物制剂治疗是一把“双刃剑”，对于急性期缓解疼痛改善病情来说，是不错的选择，但强直性脊柱炎真正的治疗难点和致残“凶手”是新骨的形成，最棘手的是复发难题，生物制剂在这方面未得到确切的疗效证明，所以从远期效果来看，并不是“最好的选择”。随着现代医学水平的发展，强直性脊柱炎的治疗手段已经从“单一用药”转变为“联合治疗”，安全性好、症状控制疗效确切且能带来长期结构保护作用的治疗方式，能够实现治疼痛、保脊柱、抗复发才是强直性脊柱炎治疗目标和临床方案的重要选择标准。 强直性脊柱炎规范诊疗标准 基于强直性脊柱炎是一种由免疫紊乱引起的局部关节炎性疾病，炎症的进展与新骨形成是独立的过程，因此在全面祛炎治痛的基础上，同时抑制骨侵蚀，保护脊柱是实现全面康复的关键，同时结合免疫调节，才能真正意义上解决复发难题。因此强直性脊柱炎规范化、有效性、安全性诊疗标准如下—— 诊疗标准 1、明确机体免疫紊乱诱因及炎症分布，精准治疗。可通过全科医学检测技术如炎症、免疫、微循环检测进一步明确，对于既往用药病情反复的患者可明确原因； 2、靶向深层祛除炎症，快速治痛。可通过局部定点微创、特殊光能消炎波段无创直达病灶深层祛炎治痛，治痛的速度和持效时间有进一步的保障； 3、松解粘连，改善功能，阻断病情，保护脊柱。可通过可视化微创松解粘连技术，准确定位粘连位置与程度，低温等离子技术消融松解粘连组织，改善活动，保护脊柱； 4、修复受损骨质，恢复关节功能。可通过专项骨质修复技术，刺激细胞和组织再生，加速损伤组织的修复、愈合，从而实现破损骨质的快速愈合及生长，恢复关节功能； 5、调节免疫平衡，抵抗炎症再生，降低复发概率。可利用净化血液中炎症技术，吸附血液中的炎症、免疫复合物、致炎因子，避免炎症反复增生与附着，抵抗复发。同时结合科学的锻炼、饮食等自我管理，心理调试等综合巩固疗效，恢复如常人的生活状态。 张胜利，黄烽《肿瘤坏死因子α抑制剂治疗强直性脊柱炎停药后的复发与应对策略》2011.11.001 古洁若 曾晓峰 黄烽……《依那西普（益赛普）治疗强直性脊柱炎的专家共识与临床建议》2013..施桂英. 强直性脊柱炎诊治指南(草案)[J].中华风湿病学杂志,2005,(诊治指南专刊):19-21抗强直性脊柱炎药物的研究进展 方翼;黄烽 【期刊名称】《解放军药学学报》 【年(卷),期】2008(024)006 Poddubnyy D, Sieper J. Curr Rheumatol Rep 2017; 19(9):55.Bray T, et al. Arthritis & Rheumatology 2019; 71(4):594-598. |
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