经皮椎体成形术，一文全部掌握！

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经皮椎体成形术

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历史发展

1984年（1987年文献正式报告）法国神经放射医生Galibert和Deramong首先对C2椎体血管瘤用15G穿刺针穿刺注射骨水泥治疗，获得满意止痛效果，将该方法命名为经皮椎体成形术。

1990年Deramong将经皮椎体成形术应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折并取得满意的止痛效果和强化椎体的作用--开创了这类骨折治疗新纪元。

1994年美国Jensen医师首先将经皮椎体成形术引进美国治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，并迅速被美国介入放射学和骨外科学界广泛认同。

1994年Wong和Reiley等设计球囊扩张后凸成形术（经皮椎体后凸成形术）。

1999年东南大学附属中大医院在国内率先开展经皮椎体成形术这一技术，该院2001年5月举办首届全国经皮椎体成形术专题研讨会和手术演示会。

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椎体成形术

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椎体后凸成形术

此法在椎体成形基础上，先用特制的气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏。

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两者比较

手术适应症

最佳适应症：具有疼痛症状的原发或继发性的椎体骨质疏松性压缩骨折。

扩大到：有症状的椎体血管瘤、椎体浆细胞瘤、椎体骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎体转移瘤等姑息性治疗胸腰椎创伤性骨折。

禁忌症

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绝对禁忌症

（1）无症状的稳定性骨折。

（2）其他治疗方法有效者。

（3）对骨量减少但无急性骨折迹象者的预防性应用。

（4）靶椎体骨髓炎。

（5）无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折。

（6）患有凝血障碍性疾病者。

（7）对骨水泥或显影剂过敏者。

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相对禁忌症

（1）与椎体压缩无关的神经压迫引起的根性痛。

（2）脊柱骨折造成椎管容积变小。

（3）肿瘤侵入硬膜外腔造成椎管容积变小。

（4）弥漫性腰背痛，影像学和临床表现均不能确定致痛椎体。

（5）椎体后壁骨质破坏或不完整者。

（6）椎体压缩程度大于80%，确实无安全穿刺入路者。

随着治疗经验的积累与适应症范围的不断扩大，禁忌症已发生改变，从前的禁忌症已变为相对禁忌症或适应症。

治疗目的

（1）增强椎体强度和稳定性。

（2）防止塌陷。

（3）缓解腰背疼痛。

（4）恢复椎体高度。

图注：左-脊柱压缩性骨折；右-注入骨水泥 

可能的止痛机制

1、患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动。

2、调配的灌注剂中的未聚合的单体有细胞毒性，对周围感觉神经末稍有作用。

3、PMMA聚合过程中产生的热对神经末稍有破坏作用。

4、患椎内压下降也可能是止痛的原因之一。

手术椎体的确定

1、X线片上往往不能判断脊柱骨折处于骨质愈合的哪个阶段。

2、多椎体的骨折可能发生于不同时期，并非每个被压缩椎体都是责任椎体，需要手术治疗。

3、MRI在判断骨折椎体是否愈合及选择手术椎体时起重要作用。

急性期或亚急性期（2-30天之间的骨折）： T1WI呈低信号， T2WI呈高信号。

晚期（30天以后）：T1WI和T2WI上表现等信号。

4、当椎体T1WI、T2WI无信号改变，即使X线片椎体有压缩改变，亦说明椎体骨折已愈合，椎体已处于稳定状态，为非责任椎体，可不予治疗。

5、相反对于X线片椎体无明显压缩，但MRI有显著信号改变者应考虑为责任椎体，予以手术。

手术时机选择

1、早期：相关学者主张须经保守治疗4周后疼痛症状仍不能缓解，CT或MRI检查排除其他原因所致的疼痛方可行椎体成形术治疗。

2、近来：越来越多学者主张不需保守治疗，一旦明确诊断尽快行椎体成形术治疗，可迅速消退剧烈的腰背部疼痛，使患者在短期内即能恢复正常生活。

手术入路

1、经椎弓根途径（T10-L5)  

2、经椎弓根旁（T10以上胸椎）  

3、单侧椎体侧方（颈椎）

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经椎弓根途径

椎体定位：正侧位。

脊柱呈标准正位：左右两侧椎弓根投影对称，棘突投影位于椎体正中央。

进针点：椎弓根外侧缘中点略偏足侧的体表投影向外旁开1.5-2cm。

进针方向：向矢状面成10°-15°。

侧位：针尖至椎弓根的1/2。

正位：针尖位于椎弓根影的中线处。

侧位：针尖至椎体后缘。

正位：针尖位于椎弓根的内侧缘。

侧位：针尖至椎体前中1/3交界处。

正位：针尖位于椎体中线略偏对侧。

• 骨钻建立通道：钻头尖到达椎体前1/3处。

• 钻动骨钻时可闻及钻动骨质的沙沙声。

• 用带芯的骨水泥填充器探测，证实椎体前缘皮质未破。

放入可扩张球囊，确保球囊位于椎体内（扩张前透视）扩张球囊：先加入2ml左右造影剂，同时观察压力表，后每次增加造影剂0.5ml，透视至椎体扩张到满意程度，球囊系统压力控制在15个大气压左右。注意：扩张球囊时对侧骨钻要抽出。

球囊停止加压：

A.终板抬高，达到治疗时。    

B.球囊靠近骨皮质或终板时。

C.对比剂已注入4ML。

D.扩张压力已达到15个大气压左右。

• 注入骨水泥。

• 准备四个骨水泥注入器。

• 骨水泥呈牙膏状开始注入。

• 注入骨水泥时透视。

• 填充量：胸椎2-4ml，腰椎4-6ml。

• 留置骨水泥注入器，并不时转动，至撞击声清脆时可拔出。

灌注骨水泥注意事项：

1、骨水泥在稀薄期时注射，流动性较大，则容易向周围扩散渗漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在团状期的后期注射骨水泥，骨水泥弥散欠佳，且易造成导管堵塞。

2、实践中先将骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎杆轻推套管口，若骨水泥处于拉丝后期、团状期的早期为注射的良好时机。

3、注射的过程应在透视监测下进行，当骨水泥到达椎体后1/5时应减慢注射速度，一旦发现骨水泥到达椎体后缘时应立即停止注射。

4、骨水泥注射量或填充程度与临床止痛效果并无直接线性关系。因此，在灌注骨水泥时应适可而止，盲目追求尽可能地充盈椎体，会使骨水泥渗漏的风险增高。

5、胸椎注射骨水泥2-4ml以内，腰椎注射骨水泥4-6ml以可获得了满意的效果。对注入较多骨水泥仍无阻力感，应警惕骨水泥已经渗漏至椎体外。

术后处理

1、患者的搬运：保持脊柱水平位，局部不弯曲，不扭转，回病房后仰卧4-6小时，以确保骨水泥充分凝固。

2、监测：生命体征1次/h，连续6小时平稳后停止监测。

3、对症处理：术后1-4天内如穿刺局部及椎体内疼痛，可能是由于PMMA聚合热所致的炎症反应，可用消炎痛或类固醇消炎药。

功能锻炼

1、椎体成形术后1-2天可鼓励患者在床上做肢体屈伸运动—锻炼肌肉力量和关节活动度。

2、术后第二天鼓励患者下床行走。

• 专人看护，以免发生意外。

• 行走距离和时间以患者耐受为原则。

• 循序渐进，逐步增强强度延长时间。

并发症

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骨水泥渗漏问题

  危害：水泥可漏入椎管、神经孔、周围肌肉系统和血管扩散入肺。

  原因：与水泥太稀薄、注射压力高、显影差、手术者缺乏耐心。

  避免：骨水泥尽量粘稠，灌注压力尽量小，成像条件要好，不急躁。

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感染问题

表现：术后感染可能是局部的伤口感染或者经通道扩展至椎旁软组织，累及椎管、椎体、椎间盘。

原因：免疫抑制剂、糖尿病、肥胖、无菌操作不严格。

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再骨折

流行病学：新发椎体骨折30-60%发生在临近节段，主要与基础疾病骨质疏松症有关。

治疗：抗骨质疏松治疗。

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过疼痛加重

原因：可能与手术过程的操作，高压注射骨水泥或骨水泥引起的炎性反应有关。

处理：用非甾体抗炎药治疗，48h内疼痛缓解。

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过性发热

原因：可能与引起一过性疼痛加重的因素有关。

处理：非甾体抗炎药治疗，48h内缓解。

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肋骨骨折

原因：穿刺过程中胸廓被挤压。

预防：穿刺过程中使用小锤将导针轻轻敲入。

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神经根症状

原因：骨水泥漏入椎间孔静脉或椎间孔。

处理：局部注射类固醇和局麻药或口服非甾体类抗炎药，个别病例用药物难以解除需手术摘除椎间孔水泥。

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有症状的肺栓塞

原因：由于过多注射骨水泥或骨水泥渗漏入椎旁静脉。

处理：需要肺部专科医生进行处理，包括药物治疗和抗凝治疗。

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死亡

报道：无手术直接导致死亡报道，但有2例继发于一次对多个椎体行成形术治疗，死因不明。

注意：同时处理多个椎体会引起潜在肺部损害的可能。目前建议进行椎体成形术时一次不应超过3个节段。