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概述 右心衰竭是发生在右心收缩和舒张功能障碍，可由心血管系统任何结构或功能异常，导致右心室充盈或射血功能受损所引起，不足以产生机体所需要的心排出量，或不能形成正常充盈压时所出现的一种复杂临床综合征。右心衰竭主要是右心室搏出功能障碍，见于肺心病、三尖瓣或肺动脉瓣疾病，常继发于左心衰竭。右心衰竭的诊断至少具备两个特征，与右心衰竭一致的症状与体征，右侧心脏结构和功能异常，或心内压增加的客观依据。
疾病分类 急性右心衰竭发病急骤，心输出量急剧减少，机体来不及充分发挥代偿作用，常可伴有心源性休克，常见原因为急性心肌硬死、严重的心肌炎等。 慢性右心衰竭较常见，病人长期处于一种持续的心力衰竭状态，并伴有静脉淤血和水肿，常见原因为心脏瓣膜病、高血压病、肺动脉高压等。 病因 任何导致心血管结构和功能异常，损害右心室射血和充盈能力的因素都可引起右心衰竭。从临床与病理生理角度大致分为三类，包括右心室压力负荷和容量负荷过度、右心室心肌自身病变、心包疾病和体循环回流受阻。 主要病因 右心室压力负荷和(或)容量负荷过度压力负荷过度肺动脉高压是引起右室压力负荷过度的常见原因，左房、左室或瓣膜等因素引起的慢性左心衰，是导致右室压力负荷过重的最常见原因。引起右室压力负荷过重的原因，还有右室流出道梗阻(肺动脉瓣狭窄、双腔右心室、漏斗部肥厚)、周围肺动脉狭窄、体循环化右心室等。 右室容量负荷过度常见原因有三尖瓣反流、肺动脉瓣反流等右心瓣膜病；房间隔缺损、肺静脉异位引流等先天性心脏病及其他疾病，如类癌晚期累及心脏时，常引起右侧心脏瓣膜和心内膜病变，导致右室容量负荷过重和右心衰竭。 右心室心肌自身病变常见的为右室梗死和缺血，右室心肌梗死很少单独出现，常合并左室下壁梗死、右室心肌病、严重感染等。 心包疾病和体循环回流受阻缩窄性心包炎可引起右室舒张受限，引起体循环淤血和右心功能衰竭。三尖瓣狭窄和上腔静脉狭窄等引起体循环回流受阻，也可导致右心功能衰竭。 流行病学 我国右心衰竭的患病率尚无具体流行病学数据。我国先心病患者约200万例，以每年大于10万的速度增长，风湿性心瓣膜病、特发性肺动脉高压、肺血栓栓塞症、结缔组织病相关性肺动脉高压等均是右心衰常见病因。冠心病和高血病等左心疾病所致慢性心力衰竭可进一步发展为肺动脉高压和右心衰竭，引起右心衰竭基础疾病的患病率和(或)发病率较高，估计右心衰竭也具有较高的发病率。 好发人群 高血压、冠心病人群由于这两种疾病容易导致人体血管内压力增高，从而影响心排出量导致出现心衰。 先天性心脏病患者拥有先心病的患者一般都存在心脏结构异常，影响血流量。 结缔组织病相关性肺动脉高压患者肺动脉高压会导致患者右心像肺动脉射血困难，形成右心衰。 慢性阻塞性肺气肿患者COPD的患者由于血管内堵塞导致压力升高，从而造成右心衰。 诱发因素 感染因素常常由于肺部的感染，未得到及时有效的治疗，病灶影响心血管系统，造成心衰。 情绪激动患者一激动容易造成血压升高，继而引发右心衰。 妊娠由于妊娠妇女在妊娠32-34周，心脏血容量是最高的时候，如果护理不当十分容易诱发右心衰。 乘飞机或高原旅行由于高原反应使人的血流量增大，容易诱发心衰。 症状 右心衰竭患者因体循环淤血，常见的症状有胃肠道症状，如食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛，还有肾功能减退、白天尿少、夜尿增多、肝区疼痛、呼吸困难等。 典型症状 胃肠道症状胃肠道症状是右心衰竭较早的症状，常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛，此多由于肝、脾及胃肠道充血所引起。 水肿右心衰竭性水肿多先见于下肢，卧床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明显，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失，常伴有夜间尿量的增加。少数病人可有胸水和腹水，胸水可同时见于左、右两侧胸腔，但以右侧较多。 肾脏症状肾脏淤血引起肾功能减退，白天尿少，夜尿增多，可有少量蛋白尿，少数透明或颗粒管型和红细胞，血尿素氮可升高。 肝区疼痛肝淤血肿大，肝包膜被扩张，右上腹饱胀不适，肝区疼痛。长期肝淤血导致的慢性心衰，可发生心源性肝硬化。 呼吸困难单纯右心衰竭时通常不存在肺淤血，气喘没有左心衰竭明显。在左心衰竭基础上或二尖瓣狭窄发生右心衰竭时，因肺淤血减轻，故呼吸困难较左心衰竭时减轻。 神经系统症状可有神经过敏、失眠、嗜睡等症状，重者可发生精神错乱。 颈静脉怒张颈静脉怒张是右心衰竭的一个较明显征象，其出现常较皮下水肿或肝肿大为早，同时可见舌下、手臂等浅表静脉异常充盈，压迫充血肿大的肝脏时，颈静脉怒张更加明显，此称肝-颈静脉回流征阳性。 心脏体征主要为原有心脏病表现，由于右心衰竭常继发于左心衰竭，因而左、右心均可扩大。右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风样收缩期杂音。由左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右心衰竭的出现而减轻。 紫绀右心衰竭者多有不同程度的紫绀，最早见于指端、口唇和耳廓，较左心衰竭者为明显，严重贫血者紫绀可不明显。 并发症 脑栓塞长期卧床可导致下肢静脉血栓形成，脱落后可引起肺栓塞、脑栓塞等，危害很大，要积极进行抗凝治疗。 心源性肝硬化右心衰竭导致肝脏长期淤血，小叶中央区肝细胞萎缩和结缔组织增生，晚期出现门脉高压，表现为大量腹水、脾脏增大和肝硬化。 电解质紊乱患者在治疗右心衰时有可能会使用到利尿剂，如果使用不当和剂量过大，容易造成电解质紊乱的现象。 就医 右心衰竭主要是右心室搏出功能障碍，可影响患者的生活质量，甚至危及生命，故建议患者早期就诊治疗。 就医指征
就诊科室
医生询问病情
需要做的检查 心电图心电图所见对右心衰竭的诊断是非特异性的，但它可以提供有价值的信息，还可以为筛查右心衰竭的病因提供线索。 X线胸片X线胸片可显示导致右心衰竭的基础疾病表现，右心衰时普通X线征象可表现为心脏增大，主要以右心房、右心室为主。 超声心动图超声心动图是筛查右心衰病因的重要手段，也可用于病情监测。心肌做功指数被认为是评价右室整体功能有价值指标，且不受心率、右室形状、前后负荷等因素影响，实时三维超声(RT-3DE)可与MRI三维成像媲美。 放射性核素显像放射性核素显像可测定心室腔内收缩期、舒张期放射性计数变化来了解右心室功能，不受右心室形态影响，被认为是测定右心功能的可靠方法。 心脏核磁共振成像心脏磁共振成像可以直接评估右心室大小、质量、形态和功能，右心衰竭时心脏核磁的表现包括右心室扩大、三尖瓣反流、右心室肥厚、室间隔变平或矛盾运动、右心室呈同心圆状。 血流动力学检查当患者临床上怀疑右心衰竭，而非侵入性手段在技术上不可行，或者需要连续监测患者血流动力学的时候，它仍然不失为一种选择。根据不同部位的压力数值和图形，以及心排血量等参数，可较为准确地了解心脏的功能和前后负荷状态，并为某些疾病提供诊断支持。通过这些参数，可以计算肺循环阻力等，用于对病情的判断。血流动力学还是某些右心衰时治疗监测的重要手段，可以用于判断药物对肺动脉压的作用。 6分钟步行距离试验6分钟步行距离试验是量化评价肺动脉高压、慢性心力衰竭患者运动能力、生活质量最重要的检查方法之一。在平坦的地面划出一段长30m的直线距离，患者在其间往返走动，步履缓急由患者根据自己的体力决定，患者可根据体力暂时休息或终止试验，6分钟后试验结束。活动距离<150m为重度心力衰竭，150~450m为中重度心力衰竭，活动距离>450m为轻度心力衰竭。此方法简便、易行，可为临床提供参考，有助于对心功能进行估计。 血清标志物B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高为诊断心功能衰竭的公认的标志物，检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标志物是心肌肌钙蛋白。 诊断标准 目前尚无国际公认诊断标准，中华医学会心血管病分会肺血管病学组和心力衰竭学组共同组成的专家委员会，建议采用下述标准：
鉴别诊断 右心衰竭需与具有颈静脉怒张、静脉压升高、肝大水肿、腹水及胸腔积液等表现的疾病相鉴别。 心包积液或缩窄性心包炎有静脉压增高颈静脉充盈或怒张、肝大、水肿和腹水等表现与右心衰竭相似，但既往无心脏病史。心电图示低电压及ST-T改变，超声心动图可显示心包积液的液性暗区。如为缩窄性心包炎，X线摄片可见蛋壳样钙化影，计波摄影亦有助于鉴别诊断。 肾源性水肿肾源性水肿发生迅速，从眼睑、颜面开始而遍及全身，有的开始即可有全身水肿。水肿性质软而易移动，伴有其他肾病的征象，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿等改变，可与心源性水肿鉴别。 门脉性肝硬化虽可有腹水、水肿，但无心脏病史无心脏病体征，肺内无湿啰音，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。可见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣，腹水量较多，常有明显脾大，外周水肿不如心脏病显著，肝功能多有明显改变。但右心衰竭晚期，亦可发生心源性肝硬化。 极度肥胖综合征患者有嗜睡、发绀、周期性发绀加重、低血氧、继发性红细胞增多、右心室肥大及心力衰竭，但无心、肺疾病的既往史。 腔静脉综合征当上下腔静脉受肿瘤、肿大淋巴结压迫或血栓阻塞时，可使血液回流受阻，出现颈静脉怒张、上肢或下肢水肿、肝大等表现，与心力衰竭相似，易致误诊，但患者心界不大，心脏无病理性杂音，亦无肺淤血的症状与体征，X线检查有助于鉴别。 治疗 右心衰竭治疗的重点在于治疗原发病，治疗的目标是降低右心室前负荷和后负荷，增强心肌的收缩力，遵医嘱服用药物进行控制。一般治疗是避免诱发因素、调整生活方式、保持心态平和，必要时进行氧疗，重视康复治疗和患者教育。其他治疗方法无效的情况下，可以考虑心脏移植。 治疗周期 针对右心功能衰竭不同的阶段，需要终身持续性治疗。 一般治疗 避免诱发因素右心衰竭常见的诱因有感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠、分娩、乘飞机或高原旅行等，因此，右心衰竭患者应注意避免受凉感冒。在病毒流行季节应少去人流密集的场所，注射流感疫苗预防流感，出现感染、发热要及早治疗。 调整生活方式严格限制盐的摄取，每天摄入盐的总量控制在2g，戒烟、戒酒，病情稳定时可以继续学习或从事轻体力活动的工作。育龄期女性积极采取避孕措施，因含雌激素的避孕药可能会增加静脉血栓发生的风险，建议采取避孕用具。 心理与精神治疗右心衰竭的患者因病情反复，往往存在悲观情绪，容易合并失眠、焦虑、抑郁，家属和医护人员应积极对患者进行心理疏导，患者出现失眼、焦虑、抑郁等症状时，建议患者去心理或精神门诊咨询和接受对症治疗。 氧疗氧疗可以改善全身重要脏器的缺氧，减低肺动脉阻力，减轻心脏的负荷。对于血氧饱和度低于90%的患者建议进行常规氧疗。 康复治疗症状不太严重不影响日常活动的患者，应该鼓励患者适当锻炼，增强免疫力。 健康教育患者应了解右心衰竭的预防和疾病发展过程，增强信心，积极配合治疗。 药物治疗 利尿剂右心衰竭可导致体循环液体潴留，加重患者心脏的前负荷，影响胃肠道的吸收和消化功能，因此，出现颈静脉充盈、下肢水肿和胸腹水明显时，建议给予利尿剂。但对于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者，应注意避免使用强效的利尿剂，容易出现代谢性碱中毒。使用利尿剂治疗期间必须密切监测血气分析、血电解质，防止患者体内电解质和酸碱失衡发生。 洋地黄类药物洋地黄类药物可以增强心肌收缩力，减慢心室率，常用药物有地高辛。缺氧和低血钾时容易发生洋地黄中毒，对于慢阻肺患者使用洋地黄要慎重。 血管活性药物硝酸酯类药物和硝普钠通过扩张静脉和动脉，可以减轻心脏的前后负荷，尤其适用于左心收缩或舒张功能不全发展导致的右心衰竭患者。 多巴酚丁胺和多巴胺多巴酚丁胺主要是增强心肌收缩力，增加心输出量，不影响心脏前负荷，大剂量时还有血管扩张的作用，对心率影响小。小剂量多巴胺可以扩张肾动脉，改善肾血流量，增加尿量，中等剂量多巴胺可以起到正性肌力作用，增强心肌的收缩，随剂量增加还可以收缩动脉，提高血压，因此对于血压偏低患者首选多巴胺。 抗凝治疗右心衰竭患者因体循环瘀血，血流缓慢，常常卧床不起，活动减少，很容易合并静脉血栓的形成，甚至发生肺血栓栓塞，因此需要抗凝治疗，使用低分子肝素，或口服华法林，使用华法林时要定期查INR(国际标准化比值)，建议INR维持在1.5~2.5之间。 ACEI与β受体阻滞剂在全心衰的患者，ACEI能增加右心室射血分数，减少右心室舒张末容量，减轻右心室充盈压；β受体阻滞剂卡维地洛或比索洛尔能改善右心室功能。但对于第一大类肺动脉高压导致的右心衰竭患者，ACEI不能增加患者的运动耐量和改善血流动力学，反而可能因动脉血压下降而使病情恶化；β受体阻滞剂亦会使患者的运动耐量和血流动力学恶化。 手术治疗 心脏移植其他治疗方法无效的情况下，可以考虑心脏移植。 气管插管和人工机械通气应用指征为心肺复苏时，严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显呼嗳性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。 心窒机械辅助装置急性心衰经常规药物治疗无明显改善时可应用此种技术，此类装置有体外模式人工肺氧合器、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)，在积极纠洽基础心脏病的前提下，短期辅助心脏功能，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。 其他治疗 如果患者合并心律失常，对于可诱发的单型室速可以考虑行射频消融治疗，对于发生猝死可能性大的患者建议植入ICD。 预后 右心衰竭病残率、病死率均高于左心衰竭，是左心衰竭预后的独立预测因素。右心衰竭病因不同、个体遗传背景不同，预后存在差异。 能否治愈 本病病因复杂，涉及多个学科，不同病因患者的预后存在较大差异，总体较难治愈。 能活多久 生存时间取决于患者具体情况。 复诊 应定期抽血复查地高辛浓度和血钾、钠、镁及尿素氮、肌酐等，并定期复查心电图，心功能测定可每3个月检查一次，右心衰竭急性发作应随时就诊。 饮食 右心衰竭的饮食调理原则为低钠、低热量、清淡、易消化，补充足量维生素、碳水化合物、无机盐，适量脂肪，禁烟、酒。还应少食多餐，因饱餐可诱发或加重心衰。 饮食调理
护理 右心衰竭患者的护理重点是避免诱发因素，合理饮食，规范用药，注意多休息，保持良好的心态，积极配合医生治疗。 日常护理 规范用药右心衰竭患者日常需要服用药物控制，应了解所服药物的作用、用法、剂量、不良反应等，切忌自行加量、减量或停服。 避免感染感染是诱发心衰的常见原因，慢性心衰患者要注意避免感染，一旦出现感染迹象，应积极治疗处理。 注意休息右心衰竭患者要保证充足的休息，避免劳累。急性期和重症患者应绝对卧床休息，待心功能好转后，逐渐恢复活动。可先尝试下床活动，适应后可进行散步、太极拳等活动。如果在活动时出现脉搏>110次/分，或比休息时加快20次/分，并伴心悸、气短等不适，应立即停止活动。 心理护理良好的心态有助于心衰患者的病情控制和恢复，应注意保持心态平和，积极配合治疗。 病情监测 右心衰竭患者日常要养成定时监测血压、心率的习惯并做好记录，发现血压及心率异常或出现胸闷、气短、咳嗽、咳泡沫痰、夜间喘憋无法入睡等症状，要及时就医。 特殊注意事项
预防 右心衰竭的预防关键在于早期、积极干预原发疾病，避免发展至右心衰竭阶段，日常要注意规范用药、合理饮食、避免诱发因素。 预防措施
4917点赞 参考文献[1]胡还忠主编.医用机能学实验教材[M].湖北科学技术出版社,2004.03:173. [2]周庚寅主编.新编基础医学问答 病理解剖学 病理生理学分册[M].天津科学技术出版社,2001.01:381. [3]陈艳成编.内科学[M].重庆大学出版社,2016.04:264. [4]佚名.右心衰竭诊断和治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2012,040(006):449-461. [5]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学第15版[J].科技与出版,2017. |
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