前列腺癌(prostate cancer)是指发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤,居全球男性最常见癌症第二位,发病年龄在55岁前处于较低水平,55岁后逐渐升高,发病率随着年龄的增长而增长,高峰年龄是70~80岁。家族遗传型前列腺癌患者发病年龄稍早,年龄小于55岁的患者占43%。前列腺癌绝大多数为腺癌(约95%),少数为鳞状上皮细胞癌或移行上皮癌[1]。本病可归属于中医“尿血”“癃闭”“淋证”“积聚”等范畴。 诱发前列腺癌的危险因素 前列腺癌常从腺体外周带发生,确切病因尚未清楚,一般认为与体内雄激素和雌激素平衡紊乱有关,并与种族、遗传、年龄增长和饮食有关。诱发前列腺癌的危险因素具体如下: (1)饮食和营养:高脂肪饮食是诱发前列腺癌的危险因素,亚油酸常与前列腺癌有关,而来源于鱼和奶制品的脂肪则影响较小。前列腺癌与总脂肪、胡萝卜素、硒、饱和脂肪酸、动物脂肪摄入存在一定的剂量反应关系。特别是视黄醇可增加前列腺癌的发病率。 (2)遗传因素:一项Meta分析报道,有一个一级家属患前列腺癌的男性,其前列腺癌发病风险升高1.48倍,有多个一级家属患前列腺癌的男性,其发病风险升高3.39倍[7]。 (3)性活动因素:现有证据表明,射精频率、性伴数量可能与前列腺癌发病有关。射精频率大于21次/月者较4~7次/月者的前列腺癌患病风险更高。一生中性伴侣数量超过7个的男性比小于3个的男性前列腺癌患病风险高出一倍[9]。 (4)化学因素:前列腺癌与镉元素有关,导致前列腺癌的原因主要是吸烟和职业接触镉元素,长期从事化工、染料、橡胶及印刷等职业者,接触镉元素的机会增多,发生前列腺癌的危险性也较大。 前列腺癌的临床表现 (1)症状早期前列腺癌一般无症状。进展期病人出现排尿困难、刺激症状;超过3/4的前列腺癌患者会出现骨转移,大约50%的患者初诊时即有骨转移的发生[6]。骨转移病人可出现骨痛、脊髓压迫症状、排便失禁等。 (2)体征直肠指诊可触及前列腺结节。淋巴结转移时,病人可出现下肢浮肿。脊髓受压可出现下肢痛、无力。 前列腺癌的转移途径 (1)直接蔓延。前列腺癌穿过被膜向周围扩散,浸润邻近器官,精囊、输精管、膀胱及盆腔内器官都可受到累及。 (2)淋巴转移。前列腺癌的淋巴结转移最早发生在闭孔及腹下淋巴结区,经髂内、髂外、腹股沟淋巴结转移,可延及下腔静脉、纵隔及锁骨下淋巴结。癌分化越低则淋巴转移率越高,预后效果不佳。 (3)血行转移。前列腺癌的血行转移最为常见,癌细胞随血运行到骨骼、肺、肝、肾及肾上腺。前列腺癌转移以骨转移为多见,依次为骨盆、腰椎、股骨、胸椎、肋骨等;其次为肺转移,前列腺癌死亡者中,有肺转移的患者约占30%。 前列腺癌的分期及分级标准 2020版欧洲泌尿外科学会前列腺癌临床实践指南推荐使用TNM分期方法对前列腺癌进行分期(表1),使用国际泌尿外科病例学会2014系统对前列腺癌进行分级(表2,图1)[4]。 表1 前列腺癌TNM分级方法
表2 Gleason评分与ISUP等级
图1 前列腺癌风险等级定义 前列腺癌的诊断方法 早期前列腺癌的初步诊断包括:直肠指检(DRE)、前列腺癌特异性抗原(PSA)检测、PSA倍增时间(PSADT)检测、前列腺组织活检、预期寿命评估及高危突变基因筛查。在前列腺早期诊断中,PSA检查和直肠指检是必要的检查。此外,家族史也是前列腺癌诊断的重要依据,前列腺癌家族史会增加患病风险。 前列腺癌的影像学检测包括解剖影像学和功能性影像学,应用于疾病及其分型的检测,为临床治疗方案的选择提供依据及指导。解剖影像学包括平片、超声、CT及磁共振成像,功能性影像学包括骨扫描、正电子发射型计算机断层显像等。 前列腺癌的治疗原则 前列腺癌治疗方式主要包括根治性前列腺切除术、放射治疗和内分泌治疗,部分患者选择主动监测。放射治疗从照射方式上包括外照射和近距离治疗,从治疗目的上包括根治性放疗、术后放疗、寡转移放疗和姑息放疗。药物治疗方面,新型内分泌药物和化疗药物不断改写治疗指南,为转移性前列腺癌提供了更有效的治疗方式,具体可以关注各国临床指南。目前,早期治疗采用前列腺癌根治术,术后根据情况补充放疗或内分泌治疗;中期以内分泌治疗及放疗为主,并可手术解除尿道梗阻;晚期常采取内分泌治疗、对症支持治疗。
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