分享

嗜铬细胞瘤知多少 ? 为您全方位揭秘 嗜铬细胞瘤

 邵世宏 2021-05-23

1、什么是嗜铬细胞瘤上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科吴小荣

肾上腺嗜铬细胞瘤(PCC)起源于肾上腺髓质,副神经节瘤(PGL)是起源于肾上腺外的交感神经链并具有激素分泌功能的神经内分泌肿瘤,主要合成、分泌和释放大量儿茶酚胺(CA),如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺,引起患者血压升高和代谢性改变等一系列临床症候群,并造成心、脑、肾、血管等严重并发症甚至成为患者死亡的主要原因。PCC肿瘤位于肾上腺,PGL肿瘤位于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神经链,二者合称为嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(PPGL)。

所有的PPGL都具有转移潜能,故建议将PPGL分类改为转移性和非转移性,而不再用恶性和良性分类。如果在非嗜铬组织如骨、肝、肺、淋巴结、脑或其他软组织中出现了转移病灶则称为转移性PPGL

2、嗜铬细胞瘤的流行病学特征?

PPGL是一种引起内分泌性高血压的少见神经内分泌肿瘤,PPGL在各年龄段均可发病,但发病高峰为30~50岁,男女发病率基本相同。目前国内尚无发病率或患病率的确切数据。国外报道PCC的发病率为2~8例/百万人每年,10%~20%发生在儿童;PPGL在普通高血压门诊中患病率为0.2%~0.6%,在儿童高血压患者中为1.7%,在肾上腺意外瘤中约占5%。

在PPGL肿瘤中肾上腺嗜铬细胞瘤的占80%~85%副神经节瘤(异位嗜铬细胞瘤)占15%~20%;遗传性PPGL占35%~40%;转移性PPGL占10%~17%,转移性肿瘤中PCC占5%~20%,交感神经性PGL占15%~35%。43%~71%的成人和70%~82%的儿童其转移性PPGL发病与编码SDHB的基因突变有关。与散发性患者相比,遗传性PPGL患者起病较年轻并呈多发性病灶

3、嗜铬细胞瘤有哪些临床表现?

嗜铬细胞瘤患者主要临床表现为儿茶酚胺分泌增多所致的高血压及心、脑、肾血管并发症和代谢性改变,由于肿瘤发生在不同部位及持续性或阵发性分泌释放不同比例的肾上腺素和去甲肾上腺素,并与不同亚型的肾上腺素能受体结合起作用,临床表现各有不同。

高血压是PPGL患者的主要临床表现(90%~100%),可为阵发性(40%~50%)、持续性(50%~60%)或在持续性高血压的基础上阵发性加重(50%);约70%的患者合并体位性低血压;多数患者表现为难治性高血压,另有少数患者血压可正常。

头痛(59%~71%)、心悸(50%~65%)、多汗(50%~65%)是PPGL患者高血压发作时最常见的三联征(40%~48%),对诊断具有重要意义。如患者同时有高血压、体位性低血压并伴头痛、心悸、多汗三联征则诊断PPGL的特异度为95%。

当然临床中,由于肾上腺素能受体α和β的不同亚型可广泛分布于全身多种组织和细胞,故PPGL患者有多系统的症状和体征。比如:嗜铬细胞瘤引起的心肌损伤,会导致心律失常; 可有消化系统症状:恶心/呕吐、腹痛、便秘、肠梗阻、胆石症等。有些膀胱异位嗜铬细胞瘤的患者,排尿时有高血压发作及CA增多的表现。PPGL可伴有糖、脂代谢紊乱,糖耐量受损或糖尿病(42%~58%);常有多汗、体重下降(23%~70%)、代谢率增高等表现。

4、哪些人要进行 嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的筛查 呢?

临床中推进以下人群需要进行 PPGL的筛查:

1.有PPGL的症状和体征,特别是有阵发性高血压伴头痛、心悸、多汗三联征、体位性低血压的患者

2.服用多巴胺受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、去甲肾上腺素或5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等药物而诱发PPGL症状发作

3肾上腺意外瘤。

4.有PPGL或PPGL相关上述遗传综合征家族史

5.有PPGL既往史

 5、嗜铬细胞瘤的该如何诊断?

 1)定性诊断:诊断PPGL的实验室检查首选血浆游离或尿液甲氧基肾上腺素(metanephrine, MN)、甲氧基去甲肾上腺素(normetanephrine, NMN)浓度测定。当然也包括血浆儿茶酚胺水平及其其他代谢产物的测定进行辅助诊断。

NMN及MN分别是NE和E的中间代谢产物(合称MNs),其仅在肾上腺髓质嗜铬细胞或PPGL肿瘤体内代谢生成,并且以高浓度水平持续存在;MNs的半衰期较CA长,也更加稳定,其特异度和灵敏度高,能反映PPGL肿瘤的功能状态,故成为PPGL诊断指南和共识首先被推荐的特异性标记物

2)定位诊断:

首选CT为无创性检查,对胸、腹和盆腔组织有很好的空间分辨率,并可发现肺部转移病灶,目前已广泛应用于临床。

对于以下人群推荐核磁共振检查MRI:

1).探查颅底和颈部PGL。2).已有肿瘤转移的患者。3).体内存留金属异物伪影。4).对CT显影剂过敏。5).儿童、孕妇、已知种系突变和最近有过度辐射而需要减少放射性暴露的人群。MRI定位诊断PPGL的灵敏度为85%~100%,特异度为67%。

对于部分患者,可进行功能影像学检查:转移或不能手术的PPGL患者先进行131I-MIBG(国外用123I-MIBG)核素显像,根据肿瘤的功能和解剖定位来评价131I-MIBG治疗的可能性。部分PPGL肿瘤有生长抑素受体高表达,故标记的生长抑素类似物可用于高灵敏度的PPGL分子影像学诊断,所以推荐用生长抑素受体显像筛查转移性PGL病灶。

基因检测:所有PPGL患者均应到有条件的正规实验室进行基因检测,对所有转移性PPGL患者应检测SDHB基因。根据肿瘤定位、性质和CA生化表型选择不同类型的基因检测;对有PPGL阳性家族史和遗传综合征表现的患者可直接检测相应的致病基因突变。

6、嗜铬细胞瘤该如何治疗呢?

涉及到多学科的内分泌复杂疑难性疾病,由内分泌科或高血压门诊进行初始诊治,组建多学科团队分工协作,进行分阶段协同诊治非常重要。

一是手术治疗:PPGL的定性、定位诊断明确后应尽早手术切除肿瘤,非转移性PPGL经切除肿瘤可得到治愈;转移性PPGL如能被早期发现,及时手术也可延缓生命。近年来经腹腔镜行肾上腺肿瘤微创切除术取得了良好疗效并已广泛应用,极大地减少了手术创伤和并发症,减轻患者痛苦,缩短住院天数及降低医疗费用。

因PPGL是功能性肿瘤,术前应做好充分的药物治疗准备,避免麻醉和术中、术后出现血压大幅度波动或因致命的高血压危象发作、肿瘤切除后出现顽固性低血压而危及生命,做好充分的术前准备是降低手术死亡率的关键。患者应摄入高钠饮食和增加液体摄入,补充血容量,防止肿瘤切除后引起严重低血压。除头颈部副交感神经性PGL和分泌DA的PPGL外,其余患者应先用α-受体阻滞剂做术前准备。而且术后24~48 h要密切监测患者的血压和心率。术后注意以下患者发生继发性肾上腺皮质功能减退的可能性:(1)双侧肾上腺部分切除;(2)孤立肾上腺的单侧肾上腺部分切除。术后2~4周复查生化指标以明确是否成功切除肿瘤。

对于转移性的嗜铬细胞瘤的治疗,目前是一个难点,也是研究热点,有131I-MIBG治疗(每次治疗后至少半年内应行检查评估,包括血压、血象、肝肾功能、血/尿CA及MNs、影像学等。治疗完全有效率3%~5%,部分有效率和病情稳定率可达73%~79%,患者的5年生存率增加,达45%~68%肿瘤药物的联合化疗、靶向药物,以及免疫治疗,但疗效并不十分明确。对肿瘤及转移病灶的局部放疗、伽马刀、射频消融和栓塞治疗等,可减轻患者的部分临床症状和肿瘤负荷,但对患者生存时间的改变却不明显。

7、嗜铬细胞瘤治疗效果和随访?

大多数PPGL患者在手术成功切除肿瘤后,高血压可以被治愈,一般术后1周内儿茶酚胺水平恢复正常,75%的患者在1个月内血压恢复正常,25%的患者血压仍持续增高,但较术前降低,用一般降压药物可获得满意疗效。转移性PPGL患者手术后5年存活率>95%,复发率<10%;转移性PPGL患者5年存活率<50%。

PPGL患者需终身随访推荐每年至少复查1次;有基因突变、转移性PPGL患者应3~6个月随访1次,对其直系亲属应检测基因和定期检查。

总的来说,嗜铬细胞瘤是涉及到多学科的复杂疑难性疾病,应组织多学科团队协同诊治实行PPGL患者个体化管理,每年至少复查1次;儿童、青少年、有PPGL家族史和有基因突变、转移性患者则应36个月随访1次,包括症状、体征、血压、血/尿MNsCA等检测,定期复查影像学检查;评估肿瘤有无复发、转移或发生MEN或其他遗传性综合征,对其直系亲属检测基因和定期检查。

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多