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肘关节损伤作为临床非常常见的问题，在处理过程中需要术者熟悉肘关节解剖及相关手术入路。选择合适的手术入路，充分暴露术野、尽可能保护神经等解剖结构、利用肌间隙或神经界面、保护软组织，可以给患者带来最大的受益。 临床工作中，很少有关节像肘关节那样需要术者熟悉如此多的入路。依据损伤部位和手术目的不同，可以选择外侧、后侧、内侧和前侧入路。下面介绍几种常用入路及要点以加深骨科医生对肘关节入路的理解和记忆。 （一）肘关节外侧入路 （1）外侧入路适应证：肱骨远端外侧柱、肱骨小头、桡骨头等骨折以及桡神经深支探查修复手术等。常用Kocher入路。 （2）切口体表投影：肱骨外上髁后面开始，斜向远端延伸至尺骨鹰嘴以远3cm。 （3）操作步骤： 1）沿皮肤切口投影切开皮肤、皮下至筋膜层，可见尺侧腕伸肌和肘肌之间有一白线状的肌间隔，沿此肌间隔切开； 2）向两侧拉开尺侧腕伸肌和肘肌，显露关节囊、外侧副韧带复合体和旋后肌； 3）将前臂旋前，使桡神经深支远离切口，并且在外侧副韧带尺侧束前方切开关节囊； 4）如果需要进一步显露，可以切开环状韧带，但向下切开时应避免损伤桡神经深支。 （二）肘关节内侧入路 内侧入路的适应证较少。经内上髁截骨内侧入路可以良好地显露肘关节结构，但由于需要游离尺神经和截骨，现已很少使用。由Kasparyan和Hotchkiss介绍的内侧'过顶'入路提供了良好的肘关节显露。 （1）适应证：内侧'过顶'入路可以探查尺骨冠突和肘关节前方骨赘，尺神经探查修复等。 （2）切口：位于肘关节后内侧，长15～20 cm。 （3）操作步骤 1）患者仰卧于手术台上，患臂置于手臂托板上，切开皮肤和浅筋膜，于皮下组织中游离并保护前臂内侧皮神经； 2）显露行于内侧肌间隔和内上髁的后方、肱三头肌内侧头的凹沟中的尺神经和尺侧上副动脉，向下经内上髁后方即潜入尺侧腕屈肌的两头之间，将其游离出并予以保护、关闭切口时最好将尺神经前移； 3）切口近侧切除5 cm长内侧肌间隔，用骨膜起子于肱骨前侧剥离肱肌并用宽Cobb拉钩牵开； 4）旋前圆肌和部分屈肌腱从内上髁切断，保留1.5 cm宽的尺侧腕屈肌腱附着，并保留一定长度的腱袖以备关闭切口时缝合； 5）牵开旋前屈肌肌群显露前方关节囊； 6）从肱骨后面牵开肱三头肌可显露后方关节囊。 （三）肘关节后入路 后侧入路是目前最常用的入路，可以处理复杂骨折、肘关节置换等手术，因此有'肘关节的正门在后方'的说法。近年来，对后入路的关注明显增多。 肘关节后入路适应证广泛。切口可以偏外或偏内，可以充分显露肘后部结构。目前经肱三头肌肌腱之间离断，或者从鹰嘴止点剥离的方法因为影响伸肘功能的康复，均不推荐使用。 而依据处理肱三头肌的不同方法，可以将肘关节后入路分为4种方式： 1）肱三头肌劈开：自肱三头肌近端至远端纵行切开肱三头肌和肌腱，锐性骨膜下剥离肱三头肌肌腱在尺骨鹰嘴上的附着； 2）肱三头肌反折：在游离尺神经后，分离肱三头肌内侧的间隙，向外牵开肱三头肌肌腱，显露肱骨内上髁，此为尺侧窗；或者分离肱三头肌外侧的间隙，向内侧牵开肱三头肌，可以显露肱骨外上髁，此为桡侧窗； 3）保留肱三头肌：在游离尺神经后，沿肱三头肌内侧缘，从肱骨开始，在骨膜下自内向外剥离肱三头肌，并向远端沿尺骨近端内侧切开前臂筋膜；用骨膜剥离子在骨膜下由内向外游离肱三头肌在尺骨鹰嘴的附着，可以将整个伸肘装置由内向外牵开； 4）鹰嘴'V'形截骨。 鹰嘴'V'形截骨有利于骨愈合，且允许早期功能锻炼，在临床中应用最广泛。下面详细介绍鹰嘴'V'形截骨入路。 1.适应证：肱骨远端、尺骨近端和关节重建，肿瘤切除，感染和关节滑膜炎等手术。 2.切口：肘后正中线尺骨鹰嘴尖端以上10 cm处向下，经尺骨鹰嘴外侧再向远端延伸5 cm做切口。在尺骨鹰嘴尖部弯向外侧，避免瘢痕位于肘关节负重部位。 3.操作步骤 1）切开皮肤、皮下、深筋膜，向两侧游离形成内外侧全层的筋膜皮瓣，向两侧牵开； 2）在肘管内显露并游离尺神经，直到支配尺侧腕屈肌的第1个运动支，用橡皮条加以标记和保护，注意手术过程中不要过度牵拉之，以免造成尺神经牵拉伤； 3）显露肱尺关节后侧关节囊，切开关节囊后找到尺骨鹰嘴半月形切迹的裸区，准备截骨； 4）尺骨鹰嘴'V形'截骨尖端应朝向上肢远端，由于尺骨鹰嘴截面的特殊形状，使用摆锯截骨时，不应超过尺骨鹰嘴深度的3/4，中间部分的软骨下骨应该用窄骨刀完成； 5）截骨过程中纱布穿过尺骨鹰嘴切迹，提起鹰嘴、保护关节； 6）截骨后，将鹰嘴尖端连同肱三头肌向近侧掀起，显露关节面； 7）术毕应用克氏针张力带的方式固定尺骨鹰嘴，要求2枚克氏针平行置入，穿过尺骨前侧皮质，注意将张力带钢丝埋在肱三头肌腱深面。 （四）肘关节前入路 肘前有肱动、静脉、正中神经等通过，肘关节前侧入路(延长的Henry入路)血管和神经的并发症发生率较高，近年来在临床上已很少采用，主要用于显露肘窝前方的血管神经结构，特别是用于肱动脉及正中神经前方入路探查。 操作步骤： 1）切口呈'S'形，起自肘横纹上5 cm处的肱二头肌内缘，向下并沿肘横纹向外，再纵行向下沿肱桡肌前缘延长5～6 cm； 2）切口跨过肘横纹时，不宜垂直，以免产生瘢痕。切开皮肤及皮下组织，游离并向两侧牵开皮瓣； 3）注意保护头静脉和贵要静脉； 4）肱二头肌内缘与贵要静脉伴行者为前臂内侧皮神经，自肱二头肌外缘穿出与头静脉伴行者为前臂外侧皮神经，术中均要加以保护； 5）在肱桡肌和旋前圆肌之间进行钝性分离，显露桡神经和桡动脉，桡动脉肌支需结扎，桡动脉返支除非需要广泛暴露，最好保留； 6）如需显露桡骨近端，前臂旋前，剥离旋后肌起点并牵向外侧即可。 对于所有的肘部手术来说，手术入路的选择首先是要保证手术的安全，而不是尽可能小的手术切口。在手术中，对肘部解剖结构的熟悉、手术操作的熟练、操作技巧的掌握是手术顺利进行的重要保证。尤其是在肘关节复杂手术治疗过程中，如何理清思路，从容应对复杂情况，顺利开展手术，从而更好的恢复肘关节功能是值得所有骨科医生不断探索、学习的内容。 好医术大学实操训练营致力于培养医生的动手能力，在最有限的时间内帮助医生高效提升手术技能，专为骨科医生量身定制，打造骨科界'黄埔军校'！ 本次训练营，好医术特别邀请来自北京积水潭医院的公茂琪教授带来《肘关节复杂损伤手术训练营》，从4例复杂的肘部创伤出发，通过理论与视频内容相结合的方式，结合自身近30年的手术经验，给大家带来一场酣畅淋漓的Cadaver实战训练。  第一模块 1.课前问题答疑梳理 2.肘关节三联征单一外侧入路由深至浅修复各稳定结构 3.冠状突前内侧面骨折的手术治疗（过顶入路、前内侧入路） 4.肘关节外侧入路（KPLAN、劈指伸肌总腱、kocher） 第二核块：学员分组操作 冠状突前内侧面骨折的手术治疗（过顶入路、前内侧入路） 肘关节外侧入路（KPLAN、劈指伸肌总腱、kocher） 第三模块 1.鹰嘴骨折脱位通过骨折间隙处理冠状突，另取入路处理桡骨头（后方纵切口演示） 2.桡骨近段骨折背侧入路的必要性及陷阱演示（防治旋转畸形与损伤桡神经） 第四模块：学员分组操作 1.后方纵切口通过鹰嘴骨折间隙处理冠状突、桡骨头骨折固定 2.桡骨近端骨折背侧入路（thompsom） 第五模块：讨论与总结 授课专家：公茂琪 北京积水潭医院 招生范围：年手术量200台以上，致力于开展肘关节复杂手术技术规范化学习及提升的高年资骨科医生。 招生名额：限定33人，名额有限，先到先得 讲师介绍  公茂琪 主任医师 北京积水潭医院 1987.8—1993.7,北京医科大学临床医学系；1993.8至今，北京积水潭医院创伤骨科。 现任中华医学会创伤学分会委员，中华医学会骨科学分会骨科康复学组委员，中国老年学和老年医学学会老年骨科分会常委，中国医师协会上肢创伤专业委员会副主任委员兼秘书长，中国医师协会骨科医师分会肩肘外科专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会骨科分会创伤骨科学组委员，SICOT中国部创伤骨科分会委员，中国研究型医院学会关节外科学专业委员会肘关节外科研究学组委员，中国抗衰老促进会血栓防治专业委员会常务委员。 北京医学会创伤学分会副主任委员，北京医学会骨科学分会创伤学组委员，北京医学会疼痛学分会委员会委员，北京医学会手外科学分会委员。 AO讲师团讲师，北京大学医学部骨科学学系教授委员会委员，AO创伤北京委员会委员。 《中国医刊》编委，《中华肩肘外科电子杂志》编委，《中国骨与关节损伤杂志》编委，《骨科临床与研究杂志》通讯编委，《中华创伤骨科杂志》特约审稿专家。 参与省市级基金课题8项，获得省级成果一等奖1项，三等奖3项，主持北京市科委科研项目1项。 主编专著1部，在核心期刊发表论文10余篇，SCI两篇。 临床工作20年余，对各类创伤的系统治疗具有较丰富的经验。在复杂肘关节及前臂损伤及其晚期功能重建方面积累了较丰富的经验。 |
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