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1、合理使用利尿药 中等量腹水或自发性利尿效果不显著者应在限钠基础上服用或加服利尿药。要合理使用利尿药，防止过用强力利尿导致细胞外液大量丢失、循环血容量下降诱发肝肾综合征等，为此服药期间定时监测体重，合并肢体水肿者体重下降幅度以1公斤/天为宜，无水肿者不应超过0.5公斤/天，同时检测血电解质。如利尿速度过快，超过水肿或腹水回吸收速度，则血容量继续减少，可出现肾前性氮质血症及其他利尿并发症。未控制或复发的肝性脑病，尽管限水，血钠仍<120mmol/L、或血肌酐>180umol/L，应该终止利尿药，评估现状，并考虑其它治疗方案。 螺内酯（又“安体舒通”）与呋塞米（又称“速尿”）是常用利尿药。螺内酯主要作用于肾远曲小管，为醛固酮拮抗剂，其与醛固酮竞争醛固酮受体而发挥抗醛固酮作用，表现为排Na 留K 作用。呋塞米主用作用于髓襻升支髓质部，为襻利尿药，其主要通过抑制肾小管髓袢厚壁段对Na 、C1－的主动重吸收，使肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na＋、Cl－排泄增多。螺内酯片常为治疗的首用药物，初始剂量为40mg～100mg/d，顿服，体重无明显下降，可加服呋塞米片，20～40mg顿服或分次服。根据体重变化进行调整，为了防治电解质紊乱，螺内酯、呋塞米剂量比基本保持在100mg:40mg（5:2）左右，最大剂量分别为螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d。男性患者长期服用螺内酯可引起乳房肿胀，如不能耐受可改用氨苯喋啶、或阿米洛利等。 新型襻利尿药——托拉塞米(torasemide)、布美他尼(bumetanide)的利尿强度均高于呋塞米。托拉塞米排钾、排钙作用小，其安全而有效，药效强劲，不良反应少，肾衰患者亦可用，可控性好，低钾发生率趋于零，无利尿抵抗，不影响GRF。对呋塞米加螺内酯无反应者，可改用托拉塞米加螺内酯，对顽固性腹水有较好作用。其用法为：托拉塞米5.0mg~10mg/d，口服或静脉注射。布美他尼1mg~4mg/d（最大量不超过8mg/d），肌注或静脉注射。 噻嗪类利尿药如双氢克尿塞等，作用于远曲小管近1/3段，可减少Na 重吸收和K 的分泌，属于中效利尿药。噻嗪类利尿药可抑制碳酸酐酶，减少H 的分泌，减少尿氨的排泄，易诱发肝昏迷。其直接作用于肾血管，可降低GFR，引起尿素氮的升高和肾功不全。在顽固性腹水中宜慎用或少用。 透性利尿药如甘露醇、低分子右旋糖酐、山梨醇、尿素、高渗葡萄糖等虽然有利尿作用，但是副作用多，目前很少应用于肝硬化腹水的治疗。此类药物易引起电解质紊乱、溶血、一过性高血容量、高血压。大剂量反复使用易引起肾小管损害及血尿，引起肾小管退行变性，导致“甘露醇肾”或诱发肝肾综合征。 2.补充白蛋白 血清白蛋白低于30g/L时易产生腹水，如低于25g/L，常形成顽固性腹水。对于低蛋白血症病人，定期输注白蛋白或血浆可提高胶体渗透压，纠正低蛋白血症，改善机体状况，促进肝细胞恢复及腹水的消退。白蛋白较其他血浆扩容剂如（右旋糖酐-70，聚明胶肽），能更有效的预防腹腔穿刺术后循环功能障碍。但是，短期内不宜输入大量白蛋白，以防止血容量急剧增加，造成食道静脉曲张破裂出血。。 3顽固性腹水的综合药物治疗 以上常规腹水治疗方法，是顽固性腹水治疗的基石，可促进部分顽固性腹水患者的改善。但是，顽固性腹水常常伴有低钠血症等电解质紊乱、自发性腹膜炎等感染、有效血容量不足等，并与肝性脑病、肝肾综合症等密切相关，使得治疗极为棘手。需要针对难点，精心合理调整治疗方案。 （1）抗感染 腹腔感染导致的原发性腹膜炎（SBP）和(或)内毒素血症是顽固性腹水发生的重要因素。SBP是肝硬化腹水的一个主要并发症。出现腹痛、尿量突然减少等时，要高度怀疑SBP，需进一步检查明确，并经验使用抗生素。常用抗生素包括第三代头孢类、半合成青霉素与内酰胺酶抑制剂、第三代喹诺酮类，一般单个品种即可，必要时2类或3类联合使用，疗程1—3周。 滥用抗生素已经成为重要的社会问题，对于抗生素的预防使用，要十分谨慎，严格把握指针，腹水合并上消化道出血与反复发作的SBP可考虑预防用药。2009年美国肝病学会关于肝硬化腹水治疗的推荐意见指出，有腹水、总蛋白较低、消化道出血的肝硬化患者和曾患过SBP但已恢复者，长期预防性给予口服抗生素，可有效地预防SBP首次发作或复发。肝硬化胃肠道出血的患者应予以7天的静脉头孢曲松或7天的每日2次诺氟沙星以预防细菌感染。 对有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的患者，如腹水蛋白<1.5g/dL并且至少具有以下一项：血肌酐>106μmol/l，血尿素氮>8.9mmol/l，血钠<130mmol/l或Child-Pugh>9分和血清总胆红素>51μmol/l，可长期应用诺氟沙星等喹诺酮类抗生素。间歇剂量抗生素预防细菌感染由于易发展至细菌耐药，差于每日剂量抗生素，宜首选每日剂量抗生素使用。系统评价证实，预防性给予抗生素，能明显减少SBP患病率，增加平均生存率，而且安全性较好。 （2）利水剂 排水而不排钠，是腹水伴有低钠血症的理想治疗策略。水排泄调节有赖于位于下丘脑的渗透压感受器，主要因精氨酸血管加压素（又称抗利尿激素）和水通道蛋白（aquaporin-2)的变化而诱导肾脏进行相应调节。加压素2型受体（V2）主要介导血管加压素的抗利尿作用，拮抗其途径有可能成为治疗肝硬化腹水特别是伴低钠血症者的新途径。目前主要药物有V2受体拮抗剂——利伐普坦（lixivaptan）、托伐普坦（tolvaptan）、萨特普坦（satavaptan）、考尼伐坦（conivaptan）等，托伐普坦（苏麦卡）已经在国内上市，开始使用时一般每天用15mg，根据血钠浓度与尿量，可增加服用剂量，最高可增加到60mg/天。服用时容易出现口渴，需要及时喝水。 肝硬化患者用这类药物的可能不良反应有：①液体负平衡所致的高钠血症；②血钠浓度的快速增加；③血容量低所致的肾功能衰竭。因此，需要注意监测血钠和肾功能。 （3）血管活性药物 顽固性或难治性腹水患者，其血清心房利钠多肽含量明显减少，对外源性心房利钠多肽的利钠作用反应差。此种低反应性可能与心房利钠多肽所致的低动脉压有关，缩血管剂如加压素则可恢复外源性心房利钠多肽的利钠作用。此外肝硬化所致的血管扩张被认为与钠潴留有关，血管加压素的缩血管作用可能促进钠排泄，此外，血管活性药物如特利加压素，联合白蛋白，可有效改善I型肝肾综合征，从而促进腹水消退。 降低门静脉压力是治疗顽固性腹水的重要环节之一。生长抑素及其衍生物能使门静脉压力明显降低，使淋巴液漏入腹腔减少，有效血容量增加，腹水形成减少，且生长抑素及其衍生物对肾血流的影响不大。血管加压素1型受体（V1）的激动剂——特利加压素可显著收缩内脏血管，在降低门静脉压力的同时可增加动脉压，改善晚期肝硬化患者的肾功能，从而明显增加顽固性腹水患者的尿量。 |
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