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国医大师临证经验 □ 王晓景 天津中医药大学 张军平 天津中医药大学第一附属医院 第二届国医大师阮士怡教授从事医学临床、科研、教学工作70余载，学贯中西，致力于中西医结合辨治老年病、心血管疾病。阮教授提出了“心-脾-肾三脏一体”防治心血管病和老年内科疾病，并创造性地提出“益肾健脾，软坚散结”大法防治动脉粥样硬化。在处方用药方面，阮教授一贯坚持辨病与辨证相结合，以气血为根，脾肾为本，痰浊为标，并结合中药的现代药理研究成果，发挥其特殊功效。笔者有幸待诊于侧，遂撷拾整理阮教授辨治心血管病的用药经验如下。 谨察阴阳，以平为期，气血为根，益气活血 阮士怡认为人体作为一个有机的整体，其正常的生命活动有赖于人体阴阳处于动态平衡之中，即“阴平阳秘，精神乃治”的状态，而疾病的产生源自“病者不平也”，因此辨证施治的目的在于“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。阮教授认为气血是人体阴阳的物质基础，唯有气血相依，和调通畅，阴阳方能保持相对平衡，百病多生于气，病久易生血瘀，心主血脉，气为血之帅，血为气之母，血能载气，气为人身体活动的源动力，气行则血行，气血不和则百病乃生。阮士怡发现许多冠心病心绞痛患者的根本原因在于心气不足，无以鼓动心阳，心阳虚衰则无以温煦周身、无以推动血液运行，导致心脉痹阻，脉络不通，不通则痛。此外，心悸、胸痹、眩晕、不寐等心系疾病的患者亦有存在气血失和的病机，阮教授根据多年临床经验，临证施治以气血为根，注重调和气血，常将益气药和活血药同用，气血同治，以平衡阴阳。 阮士怡常用的益气药有黄芪、党参、黄精、白术、甘草等。黄芪味甘，微温，归脾、肺经，《神农本草经》记载:“主治痈疽，久败疮排脓止痛……补虚，小儿百病”。阮士怡认为炙黄芪补脾益气，常与党参、白术等同用增加补气的功效，用于治疗肺脾气虚证，与丹参、赤芍等活血药同用，增加益气生血的功效。阮士怡认为生黄芪偏于益气固表、敛疮生肌，因此常与白术、防风同用治疗卫气不固证，如玉屏风散。党参味甘性平，归脾、肺经，补气作用缓和，不及人参力大，阮教授根据临床上多为慢性冠心病、高血压病患者，用药忌峻猛，常用党参代替人参，若为气阴两虚证，则改用具有补气养阴功效的西洋参。 阮士怡常用的活血药有当归、川芎、丹参、赤芍、牛膝、鸡血藤等。当归味甘，辛温，归肝、心、脾经，《医学启源》记载“能和血补血”。阮教授认为当归专于补血、且能行血，临床上，常用八珍汤治疗气血两虚证，合并气滞加用郁金、香附等，合并血瘀加用桃仁、红花、三棱、莪术等。川芎味辛，性温，归肝、胆、心包经，《本草汇言》记载“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药”。阮士怡常将川芎与当归同用，补血行血，治疗血气不升，脑窍失养引起的头痛、眩晕及中风后遗症等。 此外，阮士怡认为气滞、血瘀、痰浊等作为常见的内因致病因素，以气机不畅为先，加之现代生活节奏加快，常有情志不遂，故酌情加用厚朴、郁金、枳壳、香附、沉香等调畅气机、行气解郁、活血祛瘀，以使机体达到气血调和、阴阳平衡的状态。 扶正为主，脏腑辨证，脾肾为本，益肾健脾 自《黄帝内经》起，历代医家尤其重视正气在发病中的主导作用，阮士怡认为人体正气包括阴精和阳气两部分，阳气有赖阴精充养，阴精依靠阳气化生，二者对立统一，协调平衡，人体正气充足，血脉充盈，结构功能正常，则邪气弗能为害。因此，阮士怡在诊治患者时重视正气的固护，同时以脏腑辨证为纲领，明确脏腑病理状态及气血津液盛衰，强调“五脏坚固，血脉调和”则益寿延年，而“五脏皆虚，神气皆去”则是疾病产生和人体衰老的主要原因。人体各脏腑生理机能的维持有赖于先天之精和后天之精的充养，肾为先天之本，内藏元阴元阳，是五脏六腑营养的源泉，脾胃为气血生化之源，化生水谷精微和津液以濡养周身。随着人体生理年龄的增长，先天的肾精肾气和后天由脾胃运化而成的水谷精微逐渐减少，心主血脉，其受脾肾二脏化生血液的濡养，心血不足，百病皆生，因此调护脾肾二脏在心血管疾病患者的治疗中显得尤为重要。阮士怡在治疗冠心病、高血压病、心律失常等心血管疾病患者时，以脾肾为本，注重扶正，采用益肾健脾大法。 阮士怡注重固护先天肾阴肾阳，尤以重视温补肾阳，而阴阳互根互用，常配合使用滋补肾阴药物，使得阴精得续，阳气化生有源。阮士怡常用的益肾药有桑寄生、枸杞子、淫羊藿、巴戟天、旱莲草等。桑寄生味苦、甘，性平，归肝、肾经，《神农本草经》记载:“充肌肤，坚发齿，长须眉”。阮士怡发挥其补肝肾、强筋骨的功效，常不同剂量的分别配伍杜仲、巴戟天、川断、淫羊藿、山萸肉、补骨脂、肉苁蓉等温补肾阳药物，用于高血压病、冠心病、心律失常、先心病等见肾阳虚衰证的患者。滋补肾阴药物常用女贞子、旱莲草相配伍，阴虚明显加用生地、知母、北沙参、麦冬、五味子等，以滋补肝肾之阴。 阮士怡认为脾胃是脏腑精气生成运化的枢纽，脾气主升、喜燥而恶湿，脾脏功能的下降多因脾气虚衰或湿邪困脾，因此阮士怡益气健脾和利水健脾同用，常用的健脾药有白术、杭芍、茯苓、猪苓、泽泻等。白术味甘、苦，性温，归脾、胃经，《本草通玄》记载:“补脾胃之药，更无出其右者”，其为补气健脾的第一要药，同时具有燥湿利水、固表的功效。阮士怡常用白术治疗脾虚失运、清阳不升、痰湿内阻的眩晕，脾气虚衰、运化无权、胸中阳气不展、痰饮内停的胸痹等，增加益气功效常配伍党参、炙黄芪等，增加健脾燥湿功效常配伍杭芍、苍术等，增加利水渗湿功效常配伍茯苓、猪苓、泽泻等，增加涤痰理气功效常配伍瓜蒌、薤白、浙贝、陈皮等。 实邪停聚，兼顾祛邪，痰浊为标，软坚散结 在高血压病、冠心病、心律失常、慢性心力衰竭等心血管疾病的发生发展过程中，病理产物“痰浊”作为二次致病因素决定疾病发展预后。阮士怡认为无形之痰浊的产生根本源自脾肾虚衰，无力化气生精、气不布津、停聚为痰浊，作为致病因素，其凝结于脏腑经络，痹阻血脉，使得气血运行不畅，不通不荣，“痰之为物，随气升降，无处不到”（《丹溪心法》），痰瘀阻于胸中，发为胸痹，痰浊困于清阳，发为眩晕。此外，阮士怡认为动脉粥样硬化的病理变化不仅与冠心病的发生密切相关，同时是许多内科疾病的病理基础，保护动脉内膜功能、推迟动脉粥样硬化的发生对防治许多内科疾病尤其是心血管疾病至关重要。因此，阮士怡在益肾健脾治病求本的基础上，针对有形实邪痰浊采用涤痰软坚散结大法，使聚结之痰瘀得以消散。在临床及实验研究中，对补肾软坚方对动脉粥样硬化的作用机理进行了探讨，得出结论，认为补肾软坚法防治动脉粥样硬化的机理可能涉及调节脂质代谢、保护动脉内膜完整性、增强细胞免疫功能、抗血小板聚集等方面。 阮士怡常用的软坚散结药物有炙鳖甲、海藻、绞股蓝、夏枯草、浙贝等。鳖甲味甘、咸，性寒，归肝、肾经，《神农本草经》记载“主心腹癥瘕坚积”。阮士怡运用其滋阴潜阳、退热除蒸功效针对眩晕等见肝肾阴虚证、阴虚阳亢证，同时发挥其软坚散结的功效，炙用鳖甲，并与其他软坚散结药物如海藻、绞股蓝、夏枯草等同用，增强软坚散结功效，治疗动脉粥样硬化性疾病，减轻或消除动脉血管内粥样硬化斑块的形成，祛除停滞在血管内的有形实邪，保护血管内膜减少其受损，已达到防治冠心病等疾病的目的。其中，海藻除能软坚散结，可以消痰利水，夏枯草归肝胆经，偏于清热泻火、散结消肿，绞股蓝尚具有益气健脾的功效，因此根据病情轻重，酌情加减。阮士怡认为痰与瘀常共同致病，而气顺则痰消，因此使用软坚散结药物常常配伍活血化瘀药物如桃仁、红花、丹皮、元胡等，配伍的行气涤痰药物如浙贝、厚朴、陈皮、半夏等。 尊古不泥古，结合现代药理研究成果拓宽中药应用范围 阮士怡认为中医药学的发展离不开继承，更离不开创新，继承是创新的基础，创新是继承的目的。中医药学在继承的基础上不断发扬、创新、发展的方向就是现代化，具有自身优势的中医药理论体系与现代科学技术研究的结合是现代化的途径。阮士怡从多年的临证经验中发现现代许多心脑血管疾病、老年病经久不愈，根本原因是正气亏虚于内，加之情志不遂、饮食所伤、年老体虚、久病失养，痰瘀痹阻于内，阻碍气血运行。因此，阮士怡以血管壁为切入点，提出“益肾健脾，软坚散结”大法防治心脑血管疾病和老年病，并通过临床和现代科学研究方法进行验证，研发了“补肾抗衰片”“降脂软脉灵片I～IV号”等，作为天津中医药大学第一附属医院的院内制剂，疗效显著。 现代药理研究成果拓宽了中药的功效和应用范围，如在治疗冠心病、高血压病、脑梗死后遗症等心脑血管疾病时，阮士怡常用绞股蓝、银杏叶、灯盏花三味药，现代药理研究成果显示这三味药均有增加冠脉血流量、改善脑循环及降低心肌耗氧量的作用，但三味药比较而言，绞股蓝药性偏寒，同时具有抗动脉粥样硬化作用，银杏叶更偏于扩张脑血管、增加脑血流量，常用在脑动脉硬化、脑缺血病，灯盏花药性偏温，改善微循环血流的同时，具有调脂作用，三味药酌情配伍使用。又如在治疗糖尿病时，常用荷叶、荔枝核调控糖脂代谢，研究表明其降糖机制可能与增加胰岛素敏感性有关。此外，阮士怡常发挥运用药物的特殊功效，如白藓皮，因其具有清热燥湿、祛风解毒的功效而常被用来治疗湿疹、疮毒等外科皮肤病，而现代药理学研究显示白藓皮具有抗动脉有样硬化及保护血管内皮功能的作用，因此阮士怡在治疗老年冠心病时常使用。 |
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