实践技能||中医四诊（2）问诊

问诊

一、问诊方法

(一) 一般病人的问诊方法

1.一般情况

 

询问患者的姓名、性别、年龄、民族、职业、婚否、籍贯、现单位、现住址、邮编、电话号码(包括固定电话和移动电话号码)、电子邮箱等信息。

 

2.主诉

 

询问促使病人就诊的最感痛苦的症状或体征及其持续或反复发作与加重的时间。

 

3.现病史

 

围绕患者的主诉，询问从其本次起病到此次就诊时，疾病的发生、发展、变化和诊治的经过。具体询问以下内容；

 

(1)发病情况

询问患者发病的具体时间，起病的方式，有无诱发因素(如饮食、劳逸、情志、气候变化等)，最初的症状及其特点，发病当时曾做过何种处理(包括自行处理及服药等)。

(2)病程经过

询问患者从起病到就诊时的病情发展变化情况，以了解患者疾病的演变及发展趋势。一般按照发病时间的先后顺序进行询问。包括在发病前的先兆症状，发病后某一阶段出现哪些症状，症状的性质、程度变化，何时加重或减轻，何时出现新的症状，病情变化有无规律(如昼夜变化，午后症状加重，进食油腻饮食或生冷饮食后症状变化等)，病情缓解的方式(如服药、休息后多长时间可以缓解)，伴随的症状等。

(3)诊治经过

询问患者思病后至此次就诊前所接受过的诊断与治疗情况，按时间顺序进行询问。如曾做过哪些检查，结果如何；做过何种诊断，依据是什么；经过哪些治疗，治疗效果及反应如何等。

 

(4)现在症状

询问患者就诊时感到的所有痛苦和不适的症状表现。

 

4.既往史

 

询问病人平素的身体健康状况和过去患病(包括传染病)、手术、外伤、过敏、预防注射情况。

 

5.个人生活史

 

询问病人的个人生活经历、精神情志、饮食习惯、烟酒或其他嗜好以及生活起居、婚姻生育等情况。

 

(1)生活经历

询问病人的出生地点，主要和曾经生活的地方等。

 

(2)精神情志

询问病人平时的精神、心理、情志状态，如开朗、抑郁、焦虑、急躁、多

 

恐善惊等。

 

(3)饮食嗜好

询问病人平时的饮食喜爱和嗜好，如喜爱酸、甜、辛辣饮食等。

 

(4)生活起居

询问病人平时的生活起居习惯等。

 

(5)婚姻状况

馆询问病人是否结婚或同居。询问后者宜慎重，并注意保护患者隐私。

 

(6)月经、生育状况

询问病人是否生育、怀孕等。妇女尤应询问月经初潮年龄或绝经年龄，月经周期、行经天数，带下的量、色、质等情况。已婚妇女应询问妊娠次数、生产胎数，以及有无流产、早产、难产史等。

 

6.家族史

 

询问病人父母、兄弟姐妹、子女，以及其他与病人生活关系密切者，如配偶、同居伴侣等的健康和患病状况，包括询问直系亲属的死亡原因。

 

7.过敏史

 

询问病人是否有过敏现象及曾经过敏的药物、食物等，过敏的具体情况包括过敏的症状及其持续时间、加重或缓解因素等。

 

在接诊病人时，对病人一般情况登记完成后，首先应当从主诉开始进行询问，围绕主诉对病人展开有目的、有步骤地询问。因为主诉是病人就诊时所陈述的最感痛苦的症状、体征及其持续时间。它通常反映了疾病的主要矛盾，所以，抓主诉就等于抓疾病的主要矛盾。确切的主诉常可作为某系统疾病诊断的向导，是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重要线索和依据。通过主诉常可确定询问或检查的主次和顺序，初步估计病情的轻重缓急及其救治原则。

 

为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程，如先问你哪里不舒服?”“你这症状有多长时间(有多久)?”应该问“请你告诉我，什么事使你忧虑?”而不问“是你的工作使你焦虑不安吗?”通过问诊可以直接了解患者的发病原因、情绪状况、生活习惯、工作压力等影响因素。问诊兼有心理治疗作用，可及时给予患者具有针对性的心理疏导和健康教育，有利于疾病的早日康复。

 

二、注意事项

 

1.环境适宜

 

2.态度和蔼

 

3.用语通俗

 

4.避免暗示

 

三、问诊的内容

 

问诊的内容主要包括问一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。临床应根据初诊或复诊、门诊或住院等不同的病历书写要求，进行有目的的系统而有重点的询问。

 

问刻下症所涉及的范围较为广泛，内容较多，初学者可参考“十问歌”进行问诊，即“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹；七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”。

 

(一) 问寒热

 

1.询问要点

 

问寒热应询问病人有无怕冷或发热的症状、出现的时间、类型、特征及其兼症。

 

2.一般规律

 

恶寒发热，为表证。恶寒重发热轻为表寒证，发热重恶寒轻为表热证，发热轻而恶风为伤风表证。但寒不热为里寒证。新病恶寒为里实寒证，久病畏寒为里虚寒证。但热不寒为里热证。其中，壮热为里实热证；潮热者，日晡潮热为阳明腑实证，午后潮热兼身热不扬为湿温病，夜间潮热为阴虚证；微热见于气虚发热、阴虚发热、气郁发热及小儿疰夏等。寒热往来，为半表半里证。寒热往来，发无定时见于少阳证；寒热往来，发有定时则为疟疾。

 

3.常见类型

 

(二) 问汗

 

1.询问要点

 

询问病人有无当汗出而无汗，不当汗出而出汗或汗出较多的现象。患者无汗时询问患者是全身无汗还是某一局部无汗，如是局部无汗出，详细询问其具体部位(如左半身、右半身、上半身、下半身等)。询问患者汗出的时间(如醒时、睡觉时、寒战后等)、部位(全身或某一局部)、量的多少、质地的稀或黏、颜色的有无及伴随的症状等，以区分自汗、盗汗、战汗、大汗、绝汗、黄汗、局部汗出(如头汗、心胸汗、手足心汗、阴汗)等。

 

2.一般规律

 

(1)有汗无汗

表证有汗，多为外感风热或中风表虚证；表证无汗，多为外感风寒表证。里证有汗，多为里热；里证无汗，多为气血亏耗或阳气不足。

 

(2)汗出特点

自汗多为阳气虚；盗汗多为阴虚；绝汗多为亡阴亡阳；战汗则为伤寒邪正斗争之转折点。

 

(3)汗出部位

头汗多为上焦邪热、中焦湿热或虚阳外越；半身汗多见于中风、痿证、截瘫患者，患侧无汗；心胸汗出可见于心脾两虚或心肾不交；下半身汗出，或为肾阴虚，或为肝胆湿热下注；手足心汗出过多，多与脾胃有关，或为阴经郁热，或为阳明热盛，或为中焦湿热郁蒸。

3.常见类型

 

(三) 问疼痛

1.询问要点

 

询问病人有无疼痛的现象，疼痛的部位(如头、面、五官、颈、胸、胁、胃脘、腹、腰、背、四肢、周身等)，性质(如胀痛、刺痛、窜痛、固定痛、冷痛、灼痛、酸痛、重痛、闷痛、绞痛、掣痛、隐痛、空痛)，发作时程度的轻重、持续时间的长短、喜恶(如喜按或拒按、喜温或喜凉等)、缓解方式及发作的诱因与伴随症状等。

2.一般规律

 

实性疼痛多因感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞，或食积、虫积、结石等阻滞脏腑经脉，气血运行不畅所致，即所谓“不通则痛”。虚性疼痛多因阳气亏虚，精血不足，脏腑经脉失养所致，即所谓“不荣则痛”。

3.常见类型

(四) 问头身胸腹不适

1.询问要点

 

询问患者是否存在疼痛以外的其他头、身、胸、腹部的不适(如头晕、目眩、目昏、耳鸣、耳聋、胸闷、心悸、心烦、健忘、胁胀、脘痞、恶心、腹胀、身重、麻木、疲劳等)，以及这些不适程度的轻重、持续时间的长短、发作时的喜恶(如喜按或拒按、喜温或喜凉、喜动或喜静等)、缓解方式及发作的诱因与伴随症状等。

2.常见类型

 

(五) 问饮食口味

 

1.询问要点

 

询问患者有无口渴、饮水的多少、喜冷喜热等，以区分其属于口不渴或口渴，口渴多饮或渴不多饮，渴喜冷饮或渴喜热饮等。询问患者有无食欲的改变、食量的多少、对食物的喜恶等，以分辨是否存在食欲减退、厌食、消谷善饥、饥不欲食、偏嗜食物等。如有偏嗜食物，应具体询问是偏酸、偏苦、偏甜、偏辛、偏咸、偏肥甘、偏生冷等，或偏食何种异物(如生米、泥土、纸张等)。询问患者口中有无异常味觉(或感觉)，如有具体是口淡、口苦、口甜、口酸、口咸、口涩、口黏腻等。

 

2.一般规律

 

口渴者多为燥证、热证；不渴者多为寒证、湿证。大渴饮冷者多为里热炽盛；口微干者多为外感温热病初起；口渴多饮，多尿多食者多为消渴；渴不多饮者，或为痰饮内停，或为阳气虚弱，或为湿热内阻，或为热入营分，或为瘀血内阻。

 

食欲减退：不欲食、纳少、纳呆、厌食等，新病者，乃正气抗邪之反映，久病者或为脾胃虚弱，或为湿盛困脾，或为饮食停滞，亦见于妊娠恶阻。食欲逐渐减退是脾胃功能衰弱之象。

 

食欲增加；消谷善饥多见于胃火炽盛；本不能食而突然暴食者称“除中”，为脾胃之气将绝之象；食欲逐渐增加者为胃气渐复之征。

 

特殊变化：饥不欲食多胃阴不足；偏嗜异物者常见于小儿，多为虫积；五味偏嗜太过者，则易伤相应的脏腑。

3.常见类型

 

 

(六) 问睡眠

1.询问要点

 

问失眠表现特点(不易入睡、睡后易醒、时时惊醒、彻夜不眠)，问嗜睡表现特点(睡意浓、困倦昏沉、食后嗜睡、神疲嗜睡等)，注意兼症，以资鉴别。

 

2.一般规律

 

失眠有营血不足而心神失养者；有阴虚火旺而内扰心神者；有痰热内扰而心神不安者；有食滞胃脘而夜卧不安者。

 

嗜睡有痰湿困脾、中气不足、大病之后、心肾阳虚、热病昏迷、中风昏迷，兼症各有不同。

3.常见类型

 

(七) 问二便

1.询问要点

 

健康人大便一般每日或隔日一次，质软成形，干湿适中，排便通畅，内无脓血、黏液及未消化的食物。大便改变包括便次、色、质以及感觉方面的变化。便次异常，询问患者每日大便的次数或排便的间隔时间、每次排便时间的长短、每次排便时是否存在困难等，以区分是否存在便次的异常以及属于便秘或泄泻等。

便质异常，询问患者大便是否成形、软硬情况，以及是否含有较多未消化的食物，是否夹有脓、血等，以区分大便质地正常与否，以及是否存在大便干结、大便溏软、时干时稀、初硬后溏、完谷不化、黏液便、脓血便、便血等。排便感异常，询问患者每次排便时是否存在异常的感觉以及具体情况，以判断是否存在肛门灼热、肛门下坠或脱肛、排便不畅、大便失禁及里急后重等感觉。

 

健康成人在一般情况下，白天小便3-5次，夜间0-1次，一天的尿量为1000-1800ml。尿次和尿量受饮水、温度、汗出、年龄等因素影响。小便的改变包括尿量、尿次、色质及排尿感异常等几方面。尿量异常者询问患者每天的尿次、尿量是否存在明显的超过正常或少于正常，以判断是否存在尿量增多或尿量减少。

尿次异常者询问患者每天小便的次数及每次小便的量、颜色与感觉等，以判断是否存在小便频数而短黄急迫、小便频数而量多色清、夜尿增多、小便癃或闭等。排尿感异常者询问患者排尿时及排尿前后的感觉，以判断是否存在排尿不畅或困难、尿道灼热疼痛、尿后余沥不尽、尿失禁及遗尿等。尿质异常者询问患者小便中是否排出砂石、夹有血丝血块及脂膏样物质、小便混浊不清及颜色变红等，以判断是否存在尿有砂石、尿血、尿浊等。

2.一般规律

 

询问大、小便的情况，可以直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况，判断疾病的寒热虚实。诚如《景岳全书》所说：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。”

3.常见类型

 

(八) 情绪相关症状

1.询问要点

 

询问患者有关情绪方面的一些主观体验，结合观察病人的面部表情、姿态、动作及讲话的语气、声音等，判断病人是否存在抑郁、情绪高涨、焦虑、恐惧、急躁易怒、烦躁等情绪的异常变化，以及占主导的情绪状态。

 

2.常见类型

 

(1)抑郁

通过询问患者，判断其是否有持续的情绪低落，寡言少语，善悲易哭，兴趣减退或缺乏，意志消沉，悲观绝望，自罪自责，自杀倾向或行为等。

 

(2)情绪高涨

通过询问患者，判断其是否有兴奋多语，精神亢奋，与环境不相符的过分愉快、欢乐，对一切都感到非常乐观，对任何事物都感到有兴趣等。

 

(3)焦虑

通过询问患者，判断其是否经常担心可能发生和难以预料的某种危险或不幸事件而感到忧虑不安、紧张恐惧、顾虑重重等，或出现过突发的极端焦虑状态、强烈的恐惧感，同时感到心悸、胸闷等。

 

(4)恐惧

询问患者是否遇到事情时有不能摆脱的紧张、害怕、提心吊胆，并伴随心悸、气促、汗出、身体颤抖、面色改变等。

 

(5)急躁易怒

询问患者是否脾气急躁，容易被激怒，即使是很小的事情也感到很气愤。

(6)烦躁

询问患者是否存在心中烦热不安、手足燥热不宁等。

 

(九) 问妇女

 

询问妇女患者的月经、带下、妊娠、产后等方面的情况。处于非妊娠期、产后期的妇女，一般重点询问月经、带下，而妊娠、产育的情况只作为个人生活史的内容询问。

 

(1)月经

经期异常者询问月经周期是否提前或延后7天以上，或提前、延后无规律，以及是否连续发生于2个以上月经周期，以判断属于月经先期、月经后期还是月经先后不定期。行经期延长者询问行经时间是否超过7天，而月经周期不变。

经量异常者询向月经量是否较常量明显增多或明显减少，而月经周期、经期基本正常，以判断是否属于月经过多或月经过少。询问是否存在非行经期间，阴道内忽然大量出血，或持续出血而淋漓不止的现象，以判断有无崩中、漏下。经色、经质异常者询问月经颜色是正红、淡红还是紫暗，质地是适中还是偏稀、偏稠，有无血块等，以判断月经的颜色、质地是否异常。

闭经者询问是否年逾16周岁尚未有月经来潮，或不足绝经年龄的妇女是否有月经中断3个月以上而不是因为妊娠与哺乳等原因。经间期出血者询问两次月经之间是否出现少量的出血，并有周期性规律。

痛经者询问是否有经期或行经前后的周期性小腹疼痛，或痛引腰骶等。有经行前后症状者询问经前1周左右，是否出现一些症状(如疲劳乏力、急躁、抑郁、焦虑、失眠、忧伤、过度敏感、猜疑、情绪不稳、乳房胀痛、四肢肿胀、腹胀不适、头痛等)；询问前述症状是否逐渐加重，至月经前2-3天最为严重，经后消失；询问前述症状是否出现了3个月经周期或以上。

有绝经前后症状者，询问是否处于绝经年龄，是否有月经周期、行经期及月经量的变化，是否存在烘热汗出、心悸、眩晕、焦虑、抑郁、喜怒无常、记忆力下降、注意力不集中、失眠多梦等症状。

 

(2)带下

带下者询问带下量的多少及颜色、质地和气味的变化，以判断是否存在白带、黄带、赤白带及五色带等异常变化。

 

(3)妊娠

妊娠者询问妊娠期间的饮食、营养情况，肢体是否肿胀、胎动是否正常，以判断有无妊娠恶阻、胎动不安、子肿等异常表现。

 

(4)产后

产后要询问产后恶露、乳汁等情况，以判断有无产后恶露不绝、缺乳等异常表现。

 

(十) 问男子

 

男子在阴茎勃起、排泄精液等方面的异常不仅是男科的常见疾病，也是全身性病理变化的反映，因此，应加以询问，作为诊断男科或其他疾病的依据。询问男子有无阴茎勃起、排泄精液等方面的异常改变及其具体特征，以判断是否存在阳痿、阳强、遗精(梦遗或滑精)及早泄等。

 

1.阳痿

 

指病人阴茎不能勃起，或勃起不坚，或坚而不能持久，不能进行性交的症状。阳痿不是病人的不适感觉，而是性功能低下的表现。

 

2.遗精

 

指病人不性交而精液遗泄的症状。其中，清醒时精液流出者，谓之“滑精”；梦中性交而遗精者，谓之“梦遗”。

 

(十一) 问小儿

 

对于小儿应常规询问家长小儿出生前后情况(如妊娠期及产育期的营养健康状况，是否患病、是否服用药物、生产的方式，分娩时是否难产、早产等、喂养小儿的方法，小儿的营养状况、小儿的发育情况等)，预防接种史、传染病史，传染病接触史，发病原因(如受凉、衣着过厚、伤食、受惊等)、以及家庭遗传病史等。 

 

对不同年龄段的孩子，应重点询问不同的内容。如新生儿应询问是否有不肯吃奶、哭声轻弱或不哭、哭闹不停、睡眠少、体温异常、肤色发黄或口唇紫暗，大小便次数减少或增多、大便颜色发灰发绿、呼吸异常等，婴幼儿应询问是否有生长发育过慢或过快、厌食等，其余症状问诊可参见常规问诊。