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临床工作中医生经常会遇到肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高的情况，特别是CK-MB升高时，部分医生会误认为发生了心肌梗死，建议患者去心内科门诊就诊。 但是CK、CK-MB升高就一定与心脏疾病相关吗？ 本期友谊“心”视野结合一位门诊患者的经历，讨论一下临床中CK、CK-MB升高的常见病因及机制。 病例简介 1例63岁男性患者，主因“眼睑水肿半年”于外院就诊，化验检查发现CK水平达4027 U/L，接诊医生建议患者去上级医院心内科进一步就诊，同时追问病史，患者自诉伴乏力、肌肉酸痛、怕冷。 基本资料 查体 皮肤粗糙，眼睑水肿，血压124/84 mmHg，心率70 bpm，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。 心电图检查 心电图检查示窦律，未见明显ST-T改变； 生化检查 化验心肌酶谱及甲状腺功能结果如下图，同时生化结果显示：谷丙转氨酶（ALT）79 U/L，谷草转氨酶（AST）165.8 U/L，胆固醇（CHOL）8.21 mmol/L，甘油三酯（TG）1.47 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）4.68mmol/L。
考虑到患者甲状腺功能减退，转内分泌科门诊治疗，给予左甲状腺素钠替代治疗3周后复查ALT 51U/L，AST 48.3U/L，CHOL 4.76mmol/L，TG 1.06 mmol/L，LDL 2.52 mmol/L，患者血脂水平较前明显降低，心肌酶谱及甲状腺功能如下，CK、CK-MB已降至正常范围。
结合此病例，患者肌酶升高原因考虑甲状腺功能减退性肌病。 根据美国甲状腺协会指南，临床上发现血清CK、乳酸脱氢酶持续升高2周以上，可进行血清促甲状腺素检测以确定或排除甲减，尤其在CK、乳酸脱氢酶升高的同时，伴高胆固醇血症、低钠血症及贫血。 CK升高病理生理机制如下 ①T3是骨骼肌葡萄糖代谢的主要调控激素之一，可上调三羧酸循环中许多基因，同时对细胞色素氧化酶和三磷酸腺苷（ATP）合成酶基因具有调控作用，而甲状腺功能减退会诱发一种代谢性肌病，抑制线粒体氧化途径，致呼吸链功能障碍，有氧能量途径的缺乏导致厌氧途径增加，肌肉损伤及疲劳。 ②T3也作用于涉及肌肉功能的非酶促基因转录（如MyoD基因），T3降低对肌肉造成损伤。 甲减患者往往临床症状并无特异性，肌病可能是患者就诊首要原因，57%～90%的甲状腺功能减退患者血清肌酶。 尤其是CK浓度升高，虽然CK特异性较低，但血清CK值与血清TSH呈正相关，与血清FT3、FT4呈负相关，与甲减严重程度相关，但与肌病症状的临床严重程度无关。 在没有心肌病情况下，CK-MB亦增高，甲状腺素钠片替代治疗几周后，血清CK、CK-MB可逐渐降至正常范围。 对于不明原因、持续CK升高患者，需注意鉴别甲减可能。 除此之外，还有哪些原因可导致CK升高呢？ 其他导致CK升高原因 01 心血管疾病
CK在AMI发病3～8 h水平即明显增高，10～36 h达峰值，3～4 d恢复正常。 CK-MB对AMI早期诊断的灵敏度明显高于总CK，其阳性检出率达100%，且具有高度的特异性，灵敏度为17%～62%，特异性为92%～100%。 CK-MB一般在发病后4 h内增高，16～24 h达高峰，3～4 d恢复正常水平。 如果在AMI病程中CK再次升高，对再发心肌梗死的诊断有重要价值。 另外，CK-MB高峰时间与预后有一定关系，CK-MB高峰出现早者较出现晚者预后好。 欧洲心脏协会生物标志物研究组撰文指出，由于CK-MB检测心肌损伤和梗死的敏感性较低，对可疑心梗患者无助于危险分层，心肌肌钙蛋白T（cTnT）检测更灵敏，建议CK-MB在诊断心梗方面已无用武之地，该退出历史舞台。 但是临床中肌钙蛋白升高不一定是心肌梗死，溶栓治疗成功与否标准之一是CK-MB高峰提前出现，当遇到肌钙蛋白升高时，由于CK-MB升高时间窗短，应结合CK-MB动态变化进行综合考虑。
心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌病、慢性心房颤动、射频消融术后、安装起搏器等，CK、CK-MB也可增高。
心脏手术可导致CK、CK-MB增高，其增高的程度与肌肉损伤程度、手术范围、手术时间有密切关系。转复心律、介入治疗亦可引起CK、CK-MB增高。 02 药物 他汀类药物是目前应用较为广泛的降脂药物，其在稳定动脉粥样硬化斑块中的作用是其他调脂药物不能替代的，但对横纹肌有毒性作用，横纹肌溶解症为其严重不良反应。 其发生机制尚不明确，可能与他汀类药物可使呼吸链蛋白、辅酶Q10合成发生障碍，引起细胞膜的不稳定有关，也可能与他汀类药物减少胆固醇合成减少，导致供给细胞膜的胆固醇相应减少，增加细胞膜的通透性和不稳定性有关。 另外也有报道应用莫西沙星及抗病毒药物替比呋定和拉米呋定；抗精神药如氯氮平、伏立康唑；秋水仙碱、乙醇、吗啡、苯酚、有机磷等可引起肌酶升高。 03 肌肉损伤 横纹肌溶解综合征：横纹肌细胞由于各种原因发生坏死溶解、释放肌红蛋白等毒性产物入血所引起的高钾血症性心律失常和弥漫性血管内凝血，脱水、发热、酸中毒、饥饿所致肌肉能量储存耗竭等一组综合征。 诱发因素有食用小龙虾、暴食海鲜、酗酒；病毒感染；药物如他汀类药物；创伤、剧烈运动、挤压综合征。 04 脑组织损伤及肿瘤 CK-BB在脑部疾病及脑损伤时升高，包括急性脑炎、脑膜炎、脑外伤、脑出血、脑寄生虫病、癫痫等。脑出血患者可引起机体交感神经系统活跃，儿茶酚胺分泌增多，均可引起心肌损伤，同时脑组织受损可能增加CK-BB的含量，均可引起CK-MB升高。 脑部恶性肿瘤患者体内由于肿瘤组织的快速增生使线粒体型肌酸激酶的活性升高，同时肿瘤细胞的增生和坏死加剧了线粒体型肌酸激酶漏至血循环，致使血清中线粒体型肌酸激酶升高。 05 感染性疾病 感染引起肌肉损伤致CK升高，机制存在直接损伤和自身免疫损伤两种学说。 文献已报道病毒（流感病毒A、B、C，肠道病毒，登革热病毒，HIV、EB病毒、巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒、轮状病毒）、细菌（军团菌、β-溶血性链球菌）、结核分枝杆菌、肺炎支原体、寄生虫（旋毛虫、猪肉囊肿、弓形虫、阿米巴滋养体）感染导致CK升高的病例，可能与细胞膜通透性增加，细胞内酶外溢有关。 06 肿瘤 许多肿瘤患者出现CK-MB水平升高，多为血清中出现高活性的CK-BB，后有学者研究报道胃、肠道肿瘤患者血清中可检出一种不典型的CK-MB即巨分子CK2。 目前认为巨CK2不会在健康人血中出现，与恶性肿瘤密切相关，巨CK2作为CK的同工酶，表现为CK-MB的活性，检出中成为CK-MB的一部分，多表现为CK-MB增高，应用免疫抑制法检测CK-MB，如果血清中存在巨CK，不被M亚基抗体抑制，所以扩大了其结果。一些文献报道，不同肿瘤患者CK-MB升高水平不一致，胃肠道肿瘤可能升高更明显。 另一方面分析其原因考虑与恶性肿瘤患者自身免疫功能紊乱，自身免疫系统对肿瘤细胞的攻击导致细胞破坏，导致细胞胞质及线粒体破坏释放CK以及恶性肿瘤细胞自身增殖与坏死释放有关。 07 自身免疫性疾病 自身免疫性疾病可以只有骨骼肌受累，也可伴有其他多系统受累，炎症浸润时期病理特点，可见间质、血管周围炎细胞（淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞）浸润及血管炎表现。自身免疫病中引起CK升高包括皮肌炎、多发性肌炎、重叠综合征、结缔组织病等。 08 无症状性高肌酸激酶血症 持续性高肌酸激酶血症至少三个月的患者应考虑此类型。 除了病理因素外，还受性别、年龄、种族、生理状态等因素影响。例如： ①男性肌肉容量大，CK活性高于女性； ②新生儿出生时由于骨骼肌损伤和暂时性缺氧，可使CK升高； ③黑色人种CK约为白色人种的1.5倍； ④运动后可导致CK明显增高，且运动越剧烈、时间越长，CK升高越明显。 09 其他 电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症、低磷血症）、中暑、热射病、外科手术及急性中毒（如一氧化碳中毒等）可引起全身骨骼肌、心肌、脑组织等损伤。 总结 临床中检测到CK、CK-MB升高时一定要结合临床表现及进一步的化验检测综合分析原因，了解其升高的原因有助于临床鉴别诊断，确定进一步检查，最终明确诊断和治疗，以免造成误诊及漏诊。 下图为CK升高原因的简易鉴别流程图，可帮助大家记忆。 【点击可查看、保存高清图】
CK升高病因鉴别分析流程图 |
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