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参考资料：中国铁道出版社，北京铁路局编《铁路交通事故典型案例分析与警示》P56页~P60页；中国铁道出版社，铁道部安全监察司编《2006.1~2007.8铁路行车事故案例》P76页~P83页  古交站站房 2007年7月9日16时整，一列货物列车停在古交站（位于山西省太原市古交市的二等车站）开始进行发车前准备，该列车编组车厢54辆，总重4690吨，换长65.1，准备执行CT47940次货物列车的运行任务，16时10分古交站列检员开始对列车进行列检作业；16时38分列尾装置安装就位；16时42分，负责列车牵引、配属于太原铁路局太原北机务段的韶山1型电力机车SS1-687号本务机车挂车成功；17时06分试风试验完成，简略试验和贯通试验完毕后，CT47940次货物列车从古交站开车，驶上石太线上行方向古交至古东区间段，列车将在17时25分停靠古东站（位于山西省古交市古交镇的二等客运站）、待避在身后的一列旅客列车。  早期型的韶山1型电力机车  后期型的韶山1型电力机车 发车后列车行驶正常，17时21分，CT47940次货物列车接近古东站，机班和车站值班员建立车机联控：“古东车站，CT47940接近”。 “CT47940古东站3道停车。”古东站值班员如此回复。 “CT47940古东站3道停车，司机明白。” 但是，17时24分，古东站值班员突然听到了CT47940次货物列车司机惊慌地呼叫：“古东！古东！站不住了！” “CT47940，请说明原因。” 没有回答—— “CT47940，请说明原因。” 还是没有回答—— “CT47940，请说明原因。” 依然还是没有回答——  本厂长绘制的SS1-687号电力机车二视图  本厂长绘制的韶山1型电力机车素体二视图 古东站值班员立即将情况通知下一站的扫石站（位于山西省古交市扫石村的四等客运站）值班员要求抓紧接车，随后在排列CT47940次3道发车进路时，CT47940次货物列车已经冒进关闭的3道出站信号机进入古东至扫石区间段。随后，古东站值班员立即向调度员汇报CT47940次列车冒进出站信号机的情况。 17时25分，扫石站值班员接到古东站值班员抓紧办理给牌接车的要求后立即办理了闭塞手续，为CT47940次列车排列了1道接车进路，并在调度员的同意下开通了安全线。 17时26分，古东站值班员通过列车调度指挥系统（TDCS）发现扫石站已经同意柳林河站接下行方向的T47945次货物列车的接车进路，于是通知扫石站先不要接下行列车，并提醒扫石站值班员通知柳林河站（位于中国山西省太原市尖草坪区的四等车站，于2014年12月17日撤销）值班员现在不要发车。  进行车机联控的车站值班员  路局调度室调度员 17时33分，CT47940次列车压上扫石站接近区段，车站值班员关闭进站信号机，想通过进站信号机的红灯促使列车自停装置感应到并自动将列车刹停。但列车却根本没有停车的意思，兀自冒进了泛着红灯的进站信号机后冲进扫石站1道后进入安全线，于17时35分冲出土挡后脱轨。SS1-687号本务机车的2名司机在冲出土挡前跳车后受伤（因为扫石站安全线土挡尽头是一片山沟，因此不管危险不危险必须跳车，跳车还有一线生机，不跳车则必然死定了），撞击造成机车和机后第1~第10位车辆脱轨并坠入山沟颠覆、第11位车辆脱轨，机车报废1辆，车辆报废10辆，造成一起货物列车脱轨重大事故。  CT47940次列车放飏脱轨示意图  坠入山沟的SS1-687号机车（车头居然没有变形）  颠覆的CT47940次列车车厢（教育宣传片中附） 调查组在调查过程中有如下发现： 首先，更换车辆缓解阀本是1个人完成的工作却由3个人混着干，导致关闭折角塞门处理故障后却无人负责开启。现场作业负责人到位不尽责，该盯的没有盯住，该发挥的作用没有发挥，尾部检车员竟然提前在安定保压试验时就打上合格标记，简略试验也未按规定到尾部确认，致使关闭折角塞门发出列车。 其次，通过调查列尾记录数据发现：机车乘务员发现折角塞门关闭后，2次按压“排风键”，分别排风12千帕和15千帕，不能达到列车管最小有效减压量（列车制动有效减压最少为50千帕），起不到制动作用（减压充风时间太短）。  列尾装置 经过调查，造成本次事故的原因有三： 1、古交站列检作业人员（太原铁路局太原北车辆段古交列检所工长1人、检车员2人）在更换CT47940次列车机后1位车辆缓解阀时，关闭了2位车辆前端折角塞门，试风作业完毕后却忘记将关闭的折角塞门再度开启；尾部检车员在挂好机车后进行简略试验时违规简化程序、未到列车尾部实施监控，没有及时发现列车管折角塞门关闭的安全隐患（对事故负主要责任）。 列检作业 2、CT47940次列车接近扫石站前，机车乘务员曾经在17时27分和17时28分两次按压列尾控制盒排风按钮发出排风指令，列尾装置虽然接收到指令，却不起任何制动作用，致使列车冲出扫石站安全线土挡。该列尾装置在出发前按规定在厂家提供的试验台上进行检测，检测数据合格；发生事故后，调查组将该列尾装置拆下再次在同样的试验台上进行试验，仍然符合技术标准。列尾装置作为折角塞门关闭后自动实施列车制动、保证行车安全的唯一装置，却没有起到应有的作用，也是事故发生的另一主要原因（对事故负同等重要责任）。 3、CT47940次列车机车乘务员开车前没有按照规定认真进行简略试验，没有及时发现折角塞门关闭就盲目发车，在列尾装置三次报警的情况下也没有采取相应措施，错过了防止事故的最佳时机（对事故负重要责任）。 综上所述，事故认定为太原铁路局太原北车辆段主要责任；列尾装置生产厂家——北京市交大路通科技有限公司负同等重要责任；太原铁路局太原北机务段次要责任。 根据责任认定，给予太原铁路局太原北车辆段段长、党委书记行政撤职处分；给予主管副段长、党委副书记（负责包保的领导干部）和段长助理行政撤职处分；给予主管安全的副段长行政降级处分。 给予太原铁路局车辆处处长行政撤职处分，副处长行政记大过处分；给予车辆处货车科科长行政撤职处分，给予运用专职行政撤职处分并调出路局机关。 给予太原铁路局太原北机务段段长行政降职处分（降为副段长主持段行政工作）；给予太原北机务段党委书记行政降职处分（降为副书记主持段党政工作）；给予主管副段长行政撤职处分。 给予太原铁路局太原北机务段机务处主持工作的副处长行政撤职处分，安全救援科专职行政撤职处分并调出路局机关。 给予太原铁路局安监室主任行政警告处分，给予副主任行政记过处分；给予安监室车辆监察、机务监察行政记大过处分。 其余相关人员交由所在系统和单位按照管理权限自行处理（直接责任人处罚情况不详）。 学习7.9事故经验教训的车辆段干部职工 鉴于这次事故牵涉到车辆段、机务段、运输系统和设备生产厂家，四方都有不少教训要总结： （一）车辆段 列检员没有执行首尾之间联系、号志传递制度，尾部检车员本应在简略试验时在列车尾部车辆制动缸活塞筒上涂打试验标记，但却在安定保压试验时就提前打了标记而没有发现折角塞门被关闭的情况；领班工长安排检车员关闭机后第2位前端折角塞门处理车辆故障后没有盯住开放塞门，导致关闭折角塞门就发出列车，以上都是列检人员违章作业导致关键作业环节失控。 列检作业 事故调查中发现，列车使用了刚刚配备的“列车试风监测装置”，但该设备实验数据记录不完整，只有漏泄试验和感度试验记录，而没有安定试验记录；在列检装备中，电控试风装置质量不达标，尾部风压装置无法正常使用，列车的试风质量无法保证，对讲机、集中机没有自动录音监控功能等问题长期得不到解决。车辆段在新设备用、管、修及人员培训方面重视不足，将就应付。说明设备管理存在严重漏洞。 路局车辆处和安监室在对太原北车辆段的日常检查中均发现大量的违章违纪、简化作业的问题，但是始终没有引起足够重视，也未采取强有力的整改措施。说明对上级检查问题整改不力，安全隐患问题长期得不到解决。 接风管作业 出事的太原北车辆段古交运用车间刚刚成立一个月，在这一个月期间，路局车辆处和车辆段负责人从来没有来到新成立的运用车间进行检查指导。说明车辆段安全管理重点不突出，专业管理力量严重缺乏。 （二）机务段 监控装置变量记录数据显示：机班司机在试风过程中，按列检人员指示简单进行充排风试验，未按列车编组辆数，认真确认列车管充排风时间（17时10分07秒开始缓解，列车管压力由470千帕充至590千帕仅仅只用了5秒，而正常情况下充至同样的数值需要的时间是80秒），机车乘务员在试风过程中仅仅只按列检人员的指示简单进行充排风试验，未按列车编组辆数认真确认列车管充、排风时间、未能发现折角塞门关闭，失去了防止折角塞门关闭的有利时机。说明机务段机车乘务员制动机简略试验流于形式。 试风作业 司机违反“本务机车连挂列车后，机车乘务员必须通过司机控制盒检查确认列车管贯通和列尾主机风压是否达到580千帕，确认无误后方可按规定开车”的规定。古交站开车前，司机曾查询过一次列尾风压，而此时尾部风压为561千帕，司机未认真核对尾部风压与前部车风压是否一致。开车前，司机在列尾装置连续两次低压报警的情况下，严重违反规定盲目开车，再次失去了防止列车折角塞门关闭的有利时机。说明司机的行为严重违反列尾装置使用规定。 通过监控器数据解码分析后发现：列车在进入古东站前，司机发现列车制动力不足，追加减压后仍然无效，第三次仍然追加。特别是采取非常制动后，没有及时实施电阻制动，4分钟后才想起按压列尾控制盒排风按钮，错过了最佳列尾排风制动的时机。说明机班的应变能力较差。 韶山1电力机车司机室 太原铁路局机务处没有针对列尾装置由多个部门负责维修使用的实际情况，对各机务段乘务员列尾装置使用情况缺乏有效和规范的检查制度，也缺乏列尾装置放风试验的有关办法，致使列尾装置使用中存在的问题长期得不到发现和解决，使列尾装置失去了安保作用。说明路局机务处的专业管理存在缺失。 （三）车务段 事发时，古交站值班员没有详细询问要求停车的具体原因，也没有请示调度员就自作主张与古东站值班员联系CT478940次列车古东站停车事项。古东站值班员在得到古交站和古东列检员3道停车的请求后也没询问详细的停车原因，不详路局调度汇报请示，自作主张将规定通过变更为站内停车。说明车务段和运输系统在行车集中统一指挥意识淡薄。 扫石站值班员在机体处置过程中优柔寡断，不够坚决。在第一次进路已经开通1道并引向安全线的情况下又取消进路，再次重新排列进路，取消信号。说明该值班员虽然已经意识到问题严重，但处理问题的果断性不强。调度员在接到古东站值班员关于CT47940次列车运行异常的汇报后因在了解情况过程中过于繁琐，没有在第一时间内采取有效措施，并布置相关车站值班员。古东站助理值班员在接发CT47940次列车作业时，对发生的紧急情况反应迟缓，在接近过程中对列车行走架缺乏进一步重点观察，未能及时向值班员提供准确的现场信息，使车站值班员能够及时采取有效措施进行处置。说明车站值班员普遍有非正常应急处理能力不强的问题。 （四）列尾设备厂家 事故发生后，针对列尾装置存在的问题对同型号列尾装置进行了8列、共9台性能试验。试验排风20次，其中9次无语音信号，未排风减压；试验中6次司机制动减压，2次列车管压力低于560千帕时无低压报警；16次查询列尾风压，其中4次不报风压、3次报错。说明该型号的列尾装置存在技术问题。 进行试验台试验的列尾装置 针对7.9事故，太原铁路局召开全局安全紧急电话会议，要求全局动员，在全局范围内进行大检查、大整顿；严格执行标准化作业，完善应急预案；强化异地车间管理和专业管理；加强行车安保设备的修管用；统筹兼顾、切实做好当前季节性的安全工作。 |
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