养老院入住协议书
（存入个人档案）
甲方：（服务方）
乙方：（入住人员方）
姓名性别年龄职业
身份证号码住址
丙方（近亲属或单位负责人）：
姓名_______性别___职业___________与乙方关系__________
身份证号码住址
联系电话
经甲、乙、丙三方协商一致，同意签订下列协议：
一、乙方自愿要求入住甲方，接受甲方提供的服务。丙方同意为乙方入住甲方期间应承担的付费义务及因过错造成甲方损失的连带保证责任，并保证履行本协议规定的丙方应当承担的其它义务。
二、本协议有效期限：自签订协议之日起，到入住人员退房或解除协议止。
三、甲方的权利和义务：
1．根据乙方入住时评估健康状况，确定护理等级和收费标准。如果乙方入住期间健康状况发生变化，及时通知丙方变更护理等级、调整入住时的房间和床位等相关缴费事项。
2．根据护理等级标准，为乙方提供相应的护理服务。
3．在乙方入住期间做好疾病的预防工作并定期组织医生查房，如病重或认为应当送医院就诊的，应及时通知丙方带其外出就诊。紧急情况下，可直接送医院治疗。上述产生的一切费用均由乙方承担。
4．对乙方外出就诊时所配置的生物制品、化疗针剂、需做过敏试验的药物及非乙方就医配出的药物，甲方均按卫生行政部门的有关规定办理。
5．如乙方／或丙方需委托甲方发放药物，乙方需签订委托书并有交接手续(如甲方接受委托，见附件“④委托发放药物约定”)，甲方按乙方最近一期医嘱执行，乙方使用药物后如出现异常反应，甲方有权紧急处置但不负担责任和费用。
6．有权拒收乙方／或丙方交来的非医嘱的零星散药。
7．乙方因疾病或其他原因出现精神异常，可能会伤害自身或他人时，可先采取必要的安全保护约束性措施，同时向相关部门报告，并立即通知丙方携其外出就医。丙方如拒绝处理，按本协议第九条第二款以解除协议处理。
8．乙方在甲方入住期间，如非甲方护理不当而造成的意外(如自杀、摔伤、突发猝死等)事故，甲方不予负责。
9．按本协议约定的收费标准，按月向乙方收取。
10．建议入住人员不要携带贵重物品，如需随身携带可交甲方保管，否则遗失责任自负。
四、乙方的权利和义务：
1．入住甲方时，应如实提供近期的体检报告和病历，甲方也可协助乙方自费体检。
2．有权依据护理等级，获得甲方提供的相应服务。并按时向甲方支付各项规定费用。
3．如外出就医需留院观察治疗时，自行中断治疗擅自归院，则后果自负。
4．入住期间应遵守甲方制定的各项规章制度，配合甲方的管理，应与共同居住的其他人员和睦相处。
5．未经甲方许可，不得擅自带入家用电器使用。
6．如需外出应办妥相关手续并带好个人信息卡（此卡由甲方免费制作提供）同时符合下列规定：
(1)如护理等级为三级，且有辨识能力，可自行决定离院外出。但外出时必须办理请假手续和填写《外出登记》，并由乙（丙）方承担外出期间可能发生的意外事件的全部责任。外出期间所产生的一切后果，与本院无关。
(2)如护理等级为二级以上(含二级)，不宜离院外出。如外出时，需由丙方代为提出办理相关手续和填写《外出登记》并陪同，外出期间的安全由其本人及丙方负全责。外出期间所产生的一切后果，与本院无关。
7．连续请假外出超过30天。甲方不再为其保留床位并解除本协议。
五、丙方的权利和义务：
1．在乙方入住甲方时，督促或代其向甲方履行本协议之约定。
2．应关心乙方在院情况，定期探望，并及时提供所需生活用品。探望时所带食物应保证质量，防止因乙方食用不洁食物致病。
3．在收到甲方按协议约定信息发出的协助处理乙方有关事宜的电话、信件、传真时，应及时回复并将结果告知甲方，或配合甲方共同处理。
4．如乙方因病需要外出就医，应按甲方要求，及时送乙方到相关医院就诊。就诊后送回甲方时，应如实告知就医情况和医生的处理意见，不得隐瞒有关事实。如需留院观察治疗，不能擅自带回院内。
5．如乙方为二级以上护理(含二级)者，离院外出时必须由丙方代为提出申请办理相关手续并陪同。丙方负责乙方的生活起居和安全。
6．乙方入住甲方期间，应承担监护人应当承担的职责。
7．督促或代乙方按时向甲方支付本协议约定的所有费用。
8．有权了解乙方在院情况，并可对甲方在护理乙方过程中的工作提出意见并进行监督。
9．联系方式如有变动(联系人／或地址、电话)应立即告知甲方，如由此造成联系中断其后果自负。
10．乙方在甲方办理了出院手续或死亡后，丙方要及时清理乙方物品、结清一切费用并承担善后事宜。
六、费用结算方式：
1．协议签订之日，应预缴入住保证金元，医疗备用金元，上述费用在本协议终止或解除时根据实际使用情况一次结清。
2．每月应支付的基本费用，包括托管费、住宿床位费、护理费、伙食费。在入住当日支付，以后每月该日缴足下月费用。
3．入院当月如乙方在甲方生活时间不足15天(含15天)的费用可减半支付，超过15天的，应全额支付。
4．请假外出不足1个月的，床位费和护理费全额支付；满1个月或更长，床位费应全额支付，护理费、伙食费据实计算。
5．如因健康原因护理级别变更后，费用同时作出相应的调整。
七、符合下列条件本协议终止：
1．甲方被依法撤销或因其他原因终止的；
2．乙方死亡的；
3．出现其它表明本协议已经无法继续履行的事项。
4．当本协议终止时，将按协议约定结算。
八、如需对本协议内容进行适当变更时，甲方应书面通知乙方和／或丙方，共同协商完成变更事宜。如乙方和／或丙方在15日内不提出异议，视为同意该项变更并即日起生效。
九、在履行本协议期间，如发生下列情况之一的，甲方有权解除协议：
1、乙方或丙方隐瞒乙方的病史并且可能或者已经产生不良后果的；
2、乙方出现精神障碍并可能或者已经危及自身或他人健康、财产安全的；
3、乙方被发现患有需隔离治疗的传染病；
4、乙方无法适应集体生活的；
5、乙方或丙方无理拖欠费用超过(含)2个月的；
6、乙方或丙方无视并严重违反甲方制定的规章制度并可能或已经产生不良后果的；
7．乙方连续请假或擅自外出超过30天的；
8．存在表明乙方不宜继续在甲方入住的其他情况。
十、违约责任：
1．乙方和丙方如违反本协议约定，逾期支付服务费用时，甲方有权解除本协议，并由丙方填写____________________________；
2．任何一方因违反本协议规定的其他义务，造成相关方或第三方人身或财产损失的，应承担赔偿责任。
十一、争议的解决：
协议双方如发生争议，应本着互谅互让的原则，通过协商解决，如协商不成，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
十二、本协议生效时间________年______月______日。
十三、本协议执行期间，如遇国家政策性调整价格，甲方会将收费变动情况及时告知乙、丙方。
十四、甲方设有医务室，配备医生、护士可为乙方提供相应医疗便利。
十五、需本人签字时，如乙方因身体或文化原因而没有签字能力，可由丙方代签并有效。
十六、附件是对本协议补充条款的具体说明，它是协议的一部分，与本协议具有同等法律效力。
十七、本协议一式两份，甲、乙、（丙）各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：年月日
乙方（签字）：年月日
丙方（签字）：年月日
微信公众号：沧海波澄lwh
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