公立医院预算松弛成因及对策

      全面预算管理是加强公立医院内部控制并与当前的战略进行有机结合实施精细化管理的一种重要抓手。目前，公立医院在实施全面预算管理时普遍存在着预算松弛的问题，在一定程度上削弱了作为管理工具改善医院内部治理成效的作用。通过分析预算松弛产生的成因，提出了公立医院预算松弛治理的对策及建议，助力新医改背景下医院财务管理的转型与可持续发展。

      当前，公立医院在进行预算编制时，多采取的是上下结合的编制模式，通过“二上二下”的编制流程，统筹配置新增资产、实施预算绩效管理，并结合医院实际情况以及发展规划，逐级上报、审核、汇总。医院预算的编制本质上来说是处于一个相互博弈的状态，业务科室以及行政职能科室在执行预算时考虑的是尽可能降低预算执行的难度，因为预算是否能够切实的落实与完成将与年度的绩效相挂钩，密切联系着自身的利益。所以执行科室在上报当年预算时过高的考虑了支出，低估了可能会形成的预算收入，从某种程度上导致医院在进行预算管理时出现预算松弛现象，使得医院预算管理的效果不理想。

      一、公立医院预算松弛的基本理论

      1、预算松弛降低医院资源配置效率

      医院的管理层希望医院能够实现医疗服务质量的最优同时兼具利润的最大化，而预算的基层执行科室出于对自身利益的考虑把预算执行的难度降到最低。由于医院管理层对具体的实行过程所掌握的渠道不如一线医护人员来的熟悉且无法第一时间获取，导致医院预算编制的松弛，从而降低了医院在整合医疗资源配置的无序性与低效性。而医院实行全面预算管理其实是对医院实施内控制度的一种重要保障也是加强医院资源重新整合分配的一种过程，体现的是一种帕累托最优的管理思想。而当前预算松弛现象则将有限的资源流入了预算松弛的地方，降低了医院的运行效率。

      2、预算松弛降低了医院业务部门之间沟通协作

      参与式的预算编制形式导致预算产生松弛的原因，为预算松弛造成了前提条件。医院在进行预算编制时通过“上下结合”的模式和“二上二下”的编制流程，最终制定出预算，并下达各个业务科室或行政职能科室。但就是由于这种相互博弈与互相参与的预算编制过程，为了使自己所执行的时候更占据优势，往往会提出一个较商的起点以备留有余地，从而使医院业务部门之间协同作业的能力与运行效率下降，这也导致预算松弛的一个很重要的因素。

      3、预算松弛降低了预算绩效考核的准确性

      由于预算松弛导致的医院内部资源配置的无序性，终将影响科室与科室之间信息的真实性。在年终对预算绩效考核的时候，通常根据预算执行效果进行考核，这种预算松弛在很大程度上降低了预算绩效考核的准确性，从而失去了业务考核的初衷。

      二、公立医院预算松弛问题的成因分析

      1、预算编制本身不具有科学性与合理性

      医院在进行预算管理编制的时候往往担心会由于市场外部环境或者是政策性等原因导致医院的预算与实际不相符的情况发生进而导致所制定的预算与医院实际经营情况不符与脱钩问题的发生，为此医院往往制定短期目标。但是这种方法只能在医院短期内有效，无法与医院长期战略相结合，在很大程度上导致了医院在预算执行过程中的执行率偏低这一问题。有研究显示，公立医院对预算管理还仅仅是停留在为了完成上级单位交给医院的任务，或者是尽力争取获得明年的财政资金的层级上，而没有真正理解预算管理在公立实施的原因ｍ。在预算编制时只是对归口部门上报的数字进行简单的加减，没有实地考察是否按需测算。加之医院管理层对预算编制重要性的认识不深刻，更导致全院上下对预算编制的盲目性。

      2、医院的人才与环境因素制约着预算管理的执行力

      医院虽有较为完善的预算编制模式与预算编制流程，但是在其实际过程中却没有严格按照要求去落实。根据预算管理规定，医院所作出的预算一经确定不得随意变更，但是医院在实际操作时，经常随意调整预算并增加预算支出，并且预算调整的审核制度也较为松散，没有其该有的约束力。医院各个部门的人员对于医院预算的编制的观念相对来说比较浅薄，部门与部门之间没有进行有效地沟通，互相推诿。同时由于人才与环境因素的制约，使得预算难以在医院得以有效地开展，甚至会影响医院整个财务运行体系。医院的预算管理还需要医院执行力等外部环境的推动，部门与部门之间的得到有效的信息交流与沟通，才能使得医院预算在推行的过程中更为顺利与通畅。

      3、参与式预算编制是医院预算松驰产生的前提

      根据申康中心的要求，市级公立医院的全面预算工作都需经过“分级编制、逐级汇总”的编制过程，经过医院内部反复讨论决定才能最终确定本年度的预算指标数。但与此同时，这一情况也造成了由于各个科室在提交本年度预算数的时候，医院的管理层要进行预算的审核与讨论协商，最终才能确定本年度的预算指标数。在这一过程中，医院科室为了在讨论与协商中使自己处于一个较为优势的地位，往往会提出一个空间较大的预算数，从而产生预算管理在编制过程中的消极影响。

      4、信息不对称是造成医院预算松弛产生的客观基础

      根据美国经济学家波利与米恩斯提出的委托代理理论（Principal-agent Theory），认为在信息市场上存在着委托方与代理方这两种人，其手中掌握的信息不完全对等且追求的利益目标也不一致。而代理方往往会利用自身的信息优势做出一些逆向选择与利己行为。在公立医院作为体现政府办医思想的具体表现时，医院的管理层代表着代理方，在医院保持以公益事业为主的正确引导下，不断追求自身个人发展与利益的最大化。医院的信息不对称与利益之间存在着不一致，即使医院的决策层与管理层知道存在着一些信息不对称，但由于获取信息的时间、渠道差异等一些其他的客观因素，导致无法在第一时间保证数据的真新医改背景下公立医院预算松弛成因及对策研究—窦剑峰实性与可靠性。同时，医院下沉式管理人员为了实现本科室当年的经营目标，在预算编制时存在着显著的预算松弛的情况发生。

      5、谋求超额补偿是医院预算松驰产生的重要内在经济动因

      目前，我国公立医院的补偿机制的主要影响包括３个方面：一是国家取消药品加成以后医院逐渐出现收不抵支的局面；二是总额预付制的补偿机制导致了资金的回收难度进一步增加且医院的其他收人对财务的补偿作用相对来说意义不大；三是由于政府对卫生事业的认识不充足、政府在医疗卫生服务领域的职能认识不清、卫生资源配置不均衡与缺乏有效的卫生资源规划等诸多原因导致政府财政投人过少，进而加剧了公立医院资金周转的困难局面。公立医院通过全面预算管理中预算完成情况作为科室绩效考核与奖金分配的一种重要的分配依据。在这种模式下，医院基层科室负责人，往往会通过低估科室当年的收人，高估科室的支出，来进行预算数的申报。这样一来就可以不进行任何的有偿劳动，便能获取更多经济利益。因此，这种谋求超额补偿是目前医院在预算松弛问题上的一个重要成因。

      6、规避风险是医院预算松驰产生的权变选择

      预算正是通过以前年度的历史数据经验，同时在结合当前的医疗卫生内部与外部环境、卫生政策与医院的战略和运营发展目标的基础上进行了编制，使其对医院整体运营发展起着约束与管理的作用。但是由于市场环境与医疗卫生政策是不断的发展的，这也就导致医院在谋求自身发展的同时存在着许多不确定的因素发生，为了避免或者降低风险的发生并且确保科室能够顺利完成预算目标，在预算编制时留有一定的余地，这一点对于医院开展预算管理工作造成了负面影响。

      三、公立医院预算松弛治理的对策

      1、构建以HRP为核心的预算信息化平台，提高内部数据交流与共享

      通过HRP即医院资源计划挖掘预算信息化平台的构建，充分调动预算在执行、审核、调整、考核与反馈过程中的动态监控；借助医院使用的HIS、PACS、LIS系统为基础，以整合预算为载体加强公立医院全面预算管理的约束力与执行力。将基础设置的参数与医院服务器对接，同时把医院数据分析、数据催报、预算考评、预算报告的数据输送给医院服务器端口，通过服务器与医院各临床业务科室或者是行政职能科室的客户端行进有机的结合，参数与数据的传送与反馈。增加信息的有效传达与沟通，避免形成信息滞后以减少预算松弛情况的发生。

      2、注重经济指标与非经济指标的结合，重塑绩效考核评价体系

      可以借助平衡计分卡引入医院预算绩效考核，结合经济指标与非经济指标将医院的中长期目标战略，综合运用进行考核，体现了将政府监管、医院管理者、患者三方齐抓共管，共同促进预算编制的能力，提高效率。在引人平衡计分卡下，有助于医院中长期战略得以有效的实施。医院既有的预算评价指标是以财务指标占大多数，更注重投人在短期内能收获多大的效益，实现战略目标作为医院预算管理的出发点与落脚点的同时也指明与约束了预算执行的方向。引领真实诱导报酬方案的正确落实的同时激励预算编制负责人真实信息披露以减少不必要的博弈，减少预算松弛行为发生的。

      3、树立预算文化价值导向，积极发挥领导带头作用

      应积极调动医院各级各类人员的参与性。要让医院内部员工知道，预算的编制事关医院每个职工，不能仅仅停留在为了预算而预算，更不仅仅是医院财务部门的工作，而是为了更有效的管理医院从而采取的一种管理手段。同时应加强医院各个部门与部门之间的信息交流。只有让每个员工都参与预算的编制且互相密切的配合并有效及时的反馈，才能确保数据的真实性与有效性，在了解医院中长期战略目标的基础上制定出各个科室的年度预算数。让预算文化扎根于每位职工的心中，才能避免了预算松弛行为的发生。

      4、建立预算管理嵌套体系，优化预算编制参与模式

      医院应建立四级预算管理嵌套机制（图１），第一级应以院长、分管院长等为核心的院长办公会议制定医院战略及修正医院下一年度的业务发展计划；第二级为医院财务部门为核心的预算管理委员会，由预算管理专员进行预算编制、管理与考核等行管工作；第三级为预算的归口部门，以医院人力资源部、设备处等负责本部门的项目预算与跟踪管理等工作；第四级为医院预算基础部门，基本上为临床医疗与医技，负责执行本部门项目预算的执行，及时发现执行过程中的问题。

图１预算管理嵌套体系

      5、加强医院预算管理人才队伍的建设与培养

      医院财务管理以业务管理为前提，而业务管理又以预算管理为核心且与专业化人才密不可分，从预算松弛成因分析来看本质上是由于“人”的消极因素所导致的，因此建立健全完善的专业化财务团队，积极培养专科运营管理人才，在经济财务和专科运营岗位上轮岗提升，成为医疗行业“业财融合型”后备主力军对于从本质上消除根治预算松弛起着积极的作用。同时在医院运营压力下的业务变革倒逼医院财务管理制度与流程的发展创新。适时鼓励财务人员持续学习相关医疗业务知识，不断地进行业务创新、思维创新，为医院预算管理体系建设蓄能。

      6、合理制定医院长期发展战略，提高预算编制弹性 

      医院相对于企业而言资金流的管理理念较弱且单位资本性支出自给能力较差，但医院的发展与学科建设又离不开硬件的有力支持。为此，医院在预算编制时应充分考虑项目资金体量问题。在医院预算编制时应对于一些临床重点学科领域的建设与投人的多方论证，通过多种渠道挖掘医院在医疗服务中的蓝海地带。同时可以利用诸如财政专项补助、医院的自有资金等各种现有资源安排科研项目的预算编制。

      四、讨论

      传统的预算管理侧重医院在短期内的收益，从而忽视与医院的中长期战略相结合。过高的短期目标给医院各执行部门造成了预算压力，从而加剧了预算松弛现象的严重程度。医院应定期组织召开相关专题审议会议，进行对数据的实时动态监控，对于预算执行率差异较大的科室加大投人和研究，并且建立敏感指标的预警响应，配合建立“监测分析反馈干预”预算的全过程闭环管理的调节保障机制。同时以卫生配置为指导，区域卫生资源和年度计划为重要依据，在综合考虑近几年收支结余和医疗卫生费用指标的情况下，推动公立医院的良性发展。