李增宁：恶性肿瘤患者的营养支持治疗

作者： 河北医科大学第一医院临床营养科 李增宁

恶性肿瘤作为全球重大公共卫生问题之一，极大地危害人类的健康，并成为21世纪人类的第一杀手。恶性肿瘤不仅是发达国家的重大疾病，也使发展中国家面临巨大的疾病负担。据WHO统计数据显示，仅2018年全球就有超过1810万新增病例，以及960万死亡病例。我国作为一个发展中国家，由于工业化、城镇化和人口老龄化进程的加快，加之不良的生活方式以及环境污染等问题的存在，恶性肿瘤的防控形势愈发严峻。目前我国恶性肿瘤发病率总体呈上升趋势，并以年均3%～5%的速度递增。

肿瘤与营养的关系

近年来，相关研究证明环境因素可能是肿瘤发病的重要因素，包括不良的饮食习惯、营养素摄入不足或过多、营养素失衡等。研究表明，营养素摄入情况与肿瘤的发生、发展、治疗效果以及患者的生活质量、生存期有直接关系，例如高能量膳食可导致体重过重或肥胖，而肥胖与肠癌、乳腺癌、肝癌、胆囊癌、子宫癌等肿瘤的发生有一定关系。此外，肿瘤的发生发展是一个多因素参与的疾病过程，无论患者处于疾病过程中的哪一阶段，其营养状态与预后、肿瘤的转归都密切相关。

肿瘤患者因疾病影响或抗肿瘤治疗带来的不良反应，导致食欲减退、味觉改变、进食困难、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，影响营养素的吸收，进而引发营养不良。恶性肿瘤患者营养不良会导致其抗肿瘤治疗的耐受性下降、治疗机会减少、并发症增加、生存期缩短等，同时还会严重影响其治疗效果、降低生活质量，并造成巨大的经济损失和社会医疗资源的浪费。因此，加强恶性肿瘤患者的营养治疗尤为重要。营养治疗的作用不仅仅是改善患者的营养状况，治疗营养不良，同时还可以直接或间接杀伤肿瘤、提高临床治疗效果、改善患者生活质量、延长生存时间、节约医疗资源与降低医疗费用。

目前我国恶性肿瘤患者营养治疗的形势异常严峻。一方面，我国肿瘤患者营养不良状况严重，营养不良发生率显著高于发达国家；另一方面，我国未建立规范化的肿瘤营养治疗体系，同时临床营养学科建设、肿瘤患者得到营养治疗的比例明显落后于发达国家。因此，我国肿瘤营养亟待解决的主要问题是确立营养治疗的科学地位，推动和发展肿瘤营养事业，整体提高肿瘤营养治疗水平。《国民营养计划（2017—2030年）》指出，制定完善高血压、糖尿病、脑卒中及癌症等慢性病的临床营养干预指南，建立从医院、社区到家庭的营养相关慢性病患者长期营养管理模式，开展营养分级治疗。《健康中国行动——癌症防治实施方案（2019—2022年）》也指出，要加强诊疗规范化管理，做好患者康复指导、疼痛管理、长期护理和营养、心理支持。目前肿瘤营养治疗已成为国家发展健康产业和深化医疗卫生体制建设的一项重要举措。

肿瘤营养代谢异常机制

认识肿瘤患者营养代谢特点是进行营养支持治疗的首要基础。其中重要的概念即肿瘤代谢重编程，指由于肿瘤细胞一些基因结构与功能改变导致以Warburg效应为主要特征的一系列代谢改变（包括有氧糖酵解增强、葡萄糖摄取和消耗增加、脂类和蛋白质合成加强，以及谷氨酰胺摄取和分解代谢增加等），从而有利于肿瘤恶性增殖、侵袭转移和适应不利生存环境。肿瘤代谢重编程会导致肿瘤宿主代谢异常，主要表现为3方面。

1、糖代谢：部分胰岛素抵抗和分泌减少，cori循环和糖异生增加，糖原合成减少；

2、脂代谢：脂肪动员和脂肪酸分解增加，外源性脂肪利用障碍，血脂升高；

3、蛋白质/氨基酸代谢：蛋白质分解代谢增强，肝脏急性期C反应蛋白合成增加而白蛋白合成减少，骨骼肌分解增加，血清氨基酸谱改变及低蛋白血症的发生。

其主要机制涉及胰岛素抵抗或分泌减少，皮质激素和生长激素等升高，肿瘤坏死因子-α、IL-6、干扰素-γ等细胞因子分泌增加等。此外，肿瘤代谢重编程还会导致肿瘤细胞代谢异常，主要表现为：有氧酵解加强和乳酸释放增加，磷酸戊糖代谢增强；脂肪从头合成和磷脂合成增强，释放脂肪动员因子；蛋白质合成增加，谷氨酰胺和支链氨基酸代谢增加，蛋氨酸和精氨酸依赖性增加。其机制为激活PI3K / Akt / mTOR 与 Ras / Raf / ERK 增殖和代谢信号通路，HIF-1、Myc、Ras癌基因激活，P53、PTEN抑癌基因失活等。

恶性肿瘤患者的营养治疗

营养治疗是在营养支持的基础上发展起来的，当营养支持不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持升华为营养治疗。肿瘤营养疗法是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（筛查/评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。为进行合理的营养治疗，首先需要正确评定肿瘤患者的营养状况，以确定患者是否具备营养治疗的适应证。对于营养筛查呈阳性的患者，应该进行营养评估。

营养评估是通过对患者营养状态的多种指标进行综合评定，以明确患者有无营养不良及其严重程度。最终，根据评估结果对存在营养不良的患者进行营养干预，包括估计患者营养需要量、制定营养治疗计划、评估营养治疗疗效等。肿瘤患者通过营养风险筛查和评估确定存在营养不良后应立即实行营养干预。营养不良治疗的基本要求是满足能量、蛋白质、液体量及微量营养素的目标需要量，即要求四达标；营养治疗的最高目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。

肿瘤营养疗法是与手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等疗法并重的另外一种治疗方法，贯穿于肿瘤治疗的全过程，并融汇于各治疗方法中。肿瘤患者营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则：首先选择最底层的饮食与营养教育，然后依次向上晋级选择饮食加口服营养补充、全肠内营养、部分肠内营养加肠外营养、全肠外营养。参照欧洲肠外肠内营养学会指南建议，当下一阶梯疗法不能满足患者的60%目标能量需求3～5 d时，应该选择上一阶梯疗法。此外，肿瘤患者的营养治疗是全过程的管理，包含疾病确诊、入院后评估与干预、出院后的评估与干预，以及肿瘤患者营养状况院内外的再评估、再干预等，需要临床医师和/或营养（医）师的全程监控和干预。

综上所述，肿瘤患者的营养支持治疗已成为肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分，合理、有效地提供营养支持治疗对患者治疗及改善肿瘤患者预后及生活质量具有积极作用。