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1对慢性肾炎分型论治的概念 慢性肾炎从中医辨证角度来看，大多隶属 于肿胀、虛损之门，本院诊治这类病例不少，但尚缺乏较系统之经验，疗效亦不够理想，为进一步总结经验，掌握规律，提高疗效，就二年来所经治之慢性肾炎二十余例，作初步分析探讨，约分类型如下: (1)脾肾阳虚 面色萎黄或㿠白无华，浮肿腰酸，形寒肢清，腹膨便溏，小溲清长频数者居多，亦 有频数而量少者，舌薄白或薄腻，脉细软或软弦。治以温肾健脾，通阳利水。 常用方药: 附子，肉桂，党参，白术，山 药，杜仲，续断，狗脊，菟絲子，桑寄生，五皮饮，五苓散，金匮肾气丸等。 (2)脾虚湿困 肢体肿胀，倦怠乏力，腰膂痠楚，胸闷气短，食欲呆钝，或有泛恶，舌薄白腻，脉 濡软。治以健脾利水，芳香宣化。 常用方药: 党参，于术，山药，扁豆，桂 枝，茯苓，枳壳，竹茹，米仁，藿香，佩兰，藿香正气散，二陈丸，五皮饮，五苓散等。 (3)肝肾阴虚 头暈耳鸣目花，眼睑足胫浮肿，腰痠腿软，夜不安寐，大便干结，小便频数，舌薄或 薄黄腻，脉弦或带数。治法柔肝和阴，壮水滋肾。 常用方药: 生熟地，白芍，山萸肉，茯苓 神，钩藤，石决明，左牡蛎，泽泻，川杜仲，川续断，牛膝，车前子，桑麻丸，六味地黄丸等。 从以上资料分析来看，在病机和证型方面，有脾肾阳虚，脾虛湿困及肝肾阴虚三类，其中以脾肾阳虚为多数，约占总病例数之60%以上，其它二类型各占20%左右。治疗效果方面，在运用上述法则辨证治疗下，临床证状皆获得显著改善，多数在出院时证状消失，但病理尿除少数病例有明显好转外，一般改善程度均不够理想，特别在消退尿蛋白方面进展迟缓，从而启发通过对病机和辨证的反复探讨分析，温习经典文献及先辈经验，摸索治疗慢性肾炎更有效的法则和方药。 2对壮阳补火法的探讨 (1)壮阳补火的理论根据 如前所述，慢性肾炎从辨证角度来看，类似 肿胀、虚损的临床表现为多，即使表现为肿胀的患者，一俟肿胀消退，由于久病属虚，本虚标实，亦随而出现形瘦虚赢状态，按中医文献记载，水肿的病机与肺、脾、肾三者有密切之关系，经云:“诸湿肿满，皆属于脾”，又云:“肺金生肾水，肺为水之上源·······”。林珮琴又有“肺主气化，脾主运输，肾主藏液”之说，但肺和脾，仅起到通调水道和输布津液的作用，而对水液的根本调节机构还在于肾，张景岳明确指出“水肿等证，病本皆归于肾”。《巢氏病源》，《华佗中藏经》早就有“夫水之病，皆由肾虛所为，肾虛则水流散经络”及“肾气壮则水还于肾，肾虚则水散于皮”之说，以上文献皆说明肾不仅“藏液”，而是“主宰水液”，使水液在全身的代谢得以平衡和调节的重要器官。 根据《难经三十六难》:“·······指出“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也，男子以藏精，女子以系胞·······”后世多数学者如李杲、李梃又根据内经“七节之旁中有小心，名曰命门”之说，认为命门不一定在右肾，但对左肾属水，右肾属火的看法大都一致。明赵献可对命门问题又有所阐发，指出了命门之火的重要性，认为“有命门然后生心，心生血，然后生肺·······”，并说“膀胱无此，则三焦之气不化，而水道不行矣; 脾胃无此，则不能蒸腐水壳，而五味不出焉; 大小肠无此，则变化不行而二便闭矣······· ”。 综上观之，可见命门是精神之舍，元气之根，先天之本，寓有无形之火，故有“元阳”之称，一旦命火衰微，则不能温养脾土，不能宣化三焦，即李中梓所谓“命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳，而精化为水”。林珮琴所提出的“肾中命火衰，不能蒸动关门，而水聚焉”，因此临床上每易见到面浮、腰痠形寒肢清，腹膨便溏，小溲清长或短数量少等证。 根据这些文献记载的启示，试从慢性肾炎中出现脾肾阳虚及命火衰微等见证的病例，采用壮阳补火的治疗法则，获得较为满意的 效果。 (2)实践经验 ①在临床运用方面，辨证的依据是以脾肾 阳虚的一系列见证为主，再结合一部分火衰的现象，如四肢清冷，形寒，胃纳微弱，大便溏结不调等，这个阳虚与火衰，其实是同一性质的两种不同程度的象现，在初步摸索到一些本病的内在规律的情况下，扩大了壮阳补火法的应用范围，对即使尚无明显火衰现象的患者，而以本法施治，亦可以控制发展，缩短疗程，经初步实践证明了它的效果。 ②在具体方药的使用方面，除与脾肾阳虚 相同外，加用壮阳补火药，主要的有金液丹，补火丸，鹿角胶，鹿角霜，仙灵脾，巴戟天，补骨脂，胡芦巴等。 3病案举例 病例1范某，男，27岁，住院号61-1719。患者病起于1960年10月，先发高热，用抗菌素十天，热仍不退，经用奎宁三天而热退，从此身体渐呈虚弱，无力，夜尿频数，至12 月份现浮肿，并逐渐加重，至61年4月份，一身尽肿(并有腹水及阴囊水肿等)，在xx医院诊断为慢性肾炎肾变期(当时尿蛋白＋＋＋、红白血球均＋，有透明管型，血浆总蛋白仅2.4克)，虽经中西药综合治疗，并多次少量输血，但病情有增无减。由于病情沉重，通过会诊，当即以已椒苈黃丸方加味施治，处方加减如下: 防已，川椒目，甜葶苈，生军，桂枝，白朮，冬瓜皮，茯苓，陈皮，泽泻，枳壳，赤小豆。 药后大便四、五次，泻下颇多，小便亦畅行，当时体重卽减轻15斤，肿势显著减退，以后又以原方(合五苓散)加減，大便续通，小溲鬯利，胃纳好转，脉象由软弦数转沉细软弦，身半以上，肿势虽退，下肢浮肿尚盛，再从原法参以温阳，处方加减如下: 熟附片，上官桂，生熟地，怀山药，炒泽泻，茯神，丹皮，炒赤芍，仙灵脾，胡芦巴，煨肉果，巴戟天。 连服数剂后，症状稳定，胃纳转旺，但面色 极度㿠白，肌肤枯燥，毛发脫落，稀疏如穗，大便虽畅不实，舌质淡，显见肾阳不振，命火衰少，乃加投补火丸每日9克分服，后又同时服用金匱肾气丸，连续调治月余后，病情续有好转，腹围从起病时101公分缩小至86公分，腹水已得全部消退，中间曾施行一次痔疮手术，之后仍用温阳补火，填精补髓法调治(在上方基础上加鹿角胶、阿胶、菟絲子、补骨脂等)，前后历半载余，共服补火丸二十余两，肢肿全消，毛发滋长，肌肤渐转丰腴，症状全部消失。出院后又经门诊以原法调治，追踪观察，至今一年半，最近复查病理尿已完全消失，井已恢复正常工作。 病例2王某，男，14岁，学生，住院号62-340。病起于1961年10月，由于学习 紧张，劳累过度，而出现面浮足肿，食欲減退，当时未加注意，至11月初，全身浮肿，更为显著，在本市第四人民医院诊断为急性肾炎，经注射青霉素、链霉素治疗一月，肿势一度消退，嗣后半年中，面浮肢肿，反复发作多次，先后曾经附一院中西医综合治疗及儿童医院用VBVc配合补水输血等方法病情尚难稳定。入院前发作颇剧，一身患肿，牵及阴囊，形神萎软，面色㿠白，脐腹胀满，大便溏结不调，小溲较少，舌薄质清，脉细软， 三月二十七日(62年)来本院住院治疗，初步证断为脾运不健、水气流溢于肌肤、发为肿胀，始先投以五苓，五皮加白茅根，车前 草复方为治，未见疗效，患者浮肿依然，神情萎靡，食少便溏，脘腹膨满不舒，小溲不多，阴囊水肿，舌淡，脉细软，此时脾肾阳虛证状比較明显，乃以温肾健脾、壮阳补火施治。处方加减如下: 制附片，川桂木，带皮白术，大白芍，怀山 葯，山萸肉，剪芡实，巴戟天，补骨脂，杜仲，仙灵脾，济生肾气丸，补火丸五分，日服一次。 照上方原意增删，连投六十剂后，不仅大便日趋正常，肿势显著消退，食欲随之俱增，病情大为好转，再从温养脾肾法调治，方用参苓白术散合金匮肾气丸加減，二个月后，证状消失而出院，嗣后来院门诊治疗，嘱其常服香砂枳术丸和金匱肾气丸，迄今一年余，追访患者发育健全，身高已较住院时增高十八公分，复查小便已从原有蛋白＋＋＋圆柱体＋＋，脓细胞少許，递减到蛋白＋，圆柱＋或少许，并恢复学业。 |
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