【原】体外冲击波碎石术后继发脾裂伤，大量腹腔积血

Massive Hemoperitoneum Secondary to Splenic LacerationAfter Extracorporeal Shockwave Lithotripsy

体外冲击波碎石术 (ESWL) 被认为是一种安全的技术，但并非没有并发症，尽管绝大多数是轻微的并发症。这里描述了 ESWL 后罕见的脾损伤病例。

 一例 33 岁的男性在经历了严重的间歇性左侧腰痛三周后就诊于急诊室 (ED)，此前有一次机动车事故造成的外伤史。计算机断层扫描 (CT) 显示左侧肾结石。 ESWL 在三周后进行。出院回家后，他在同一天返回急诊室，腹痛持续恶化，低血压和多次晕厥。 CT 显示可能是由于活动性出血导致的脾脏主动对比剂外渗的存在。最初的复苏是静脉输液和血液制品。第二天，完成了脾动脉的栓塞。经过 9 天的保守治疗，患者出院回家。一个月后，他因大量左侧胸腔积液而出现呼吸急促，并通过胸腔穿刺术和胸腔镜手术治疗。随后的随访显示了许多改进和成功的保守管理。 脾损伤是 ESWL 的一种罕见并发症，文献中报道的所有 11 例病例均采用脾切除术治疗。此案例在成功地进行保守管理方面是独一无二的。

 Introduction

腹部钝器外伤后脾脏损伤很常见 - 范围从轻度撕裂伤到脾脏破裂。然而，继发于体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL) 外伤的脾脏损伤很少见[1]。 ESWL 用于治疗肾结石和输尿管结石。它被认为是一种安全的技术，但并非没有并发症，尽管绝大多数是轻微的并发症。 ESWL 后会导致发病或死亡的主要并发症并不常见，并且影响不到1% 接受该技术的患者[2]。

Case presentation

     一例 33 岁男性，47 天前曾有一次车祸 (MVA) ，既往有吉尔伯特综合征和慢性轻度血小板减少症病史，在经历严重间歇性左侧腰痛三周后，到急诊室 (ED) )就诊 。计算机断层扫描 (CT) 显示 9 毫米左中极肾结石。三周后行，ESWL 在全身麻醉（丙泊酚 150 毫克、芬太尼 100 微克、罗库溴铵 50 毫克、气管插管和间歇正压通气）下三周后进行。总共进行 2500 次冲击，每分钟 60 次，功率从 1 到 7 mAmp。在前 100 次电击后进行 3 分钟的暂停。在透视后成像上有很好的结石分散。手术顺利进行，患者随后在同一天出院回家，情况稳定。同一天晚上，他因持续的、恶化的腹痛、低血压和多次晕厥就诊。CT显示腹腔积血、脾周大血肿（图（图1）、1），以及可能由于活动性出血导致的脾脏主动对比剂外渗（图（图2））。立即管理包括静脉输液（乳酸林格氏液 75 毫升/小时）、两个单位的浓缩红细胞 (RBC)、两个单位的血小板、两个单位的新鲜冰冻血浆 (FFP) 和氨甲环酸剂量（1000 毫克）。ED 和外科重症监护室 (SICU)。第二天早上，患者在监护下的麻醉护理 (MAC) 下接受了介入放射学 (IR) 手术以进行脾栓塞。然后，在他住院期间继续保守治疗。9 天后，他出院回家，血流动力学稳定。严格指导患者三个月内避免参加接触性运动、摔跤、山地自行车、滑雪、跳伞、军事格斗、剧烈活动。

Figure 1

腹部 CT 显示脾周血肿（白色箭头）和腹腔积血（黑色箭头）。

Figure 2

CT显示从脾后部（箭头）延伸的线性高密度与可能由于活动性出血引起的活动性外渗相一致。

     一个月后，患者再次到急诊室就诊，主诉劳力性气短和亚急性下胸/上腹和左上腹痛。 X线和CT显示左侧大量胸腔积液伴少量气胸，左下肺塌陷伴占位效应，导致纵隔左移右移。在急诊室，胸腔穿刺术回收了 2.1 L 渗出液。他接受了万古霉素和 Zosyn（哌拉西林/他唑巴坦）的经验性治疗。胸水微生物和恶性细胞阴性。入院，次日，脾周血肿抽吸，有100毫升暗色陈旧血。又过了两天，影像学显示左侧胸腔积液复发，左下肺塌陷/巩固。这种塌陷和积液被认为是对突出隔膜进入胸腔的左侧膈下血肿的“反应性”。同一天，由于液体被定位，IR胸腔穿刺术未成功。患者接受了左侧电视辅助胸腔镜手术 (VATS)，部分肺剥脱术和积液引流术。第二天，患者肌酐从前一天的 1.17 mg/dl 升至 2.72 mg/dl，表明急性肾损伤 (AKI)，很可能是由于万古霉素毒性引起的药物诱导，以及 Zosyn 和 CT 造影剂的共同给药.血清肌酐峰值为 5.14 mg/dl，出院时稳定下降至 2.98 mg/dl，1 个月随访时降至 1.15 mg/dl。

在整个住院期间，患者的尿量和电解质水平一直良好。建议患者将其口服水摄入量增加到每天 2-3 L，以保持水分和支持肾功能。胸管在记录到低输出后被移除，随后没有胸水积聚。患者没有报告任何呼吸困难或呼吸急促。脾血肿继续保守治疗，因为最新的腹部 CT 显示，与一周前的先前成像相比，该血肿已经缩小。因此，普通外科医生决定推迟进行脾切除术。随后的随访显示患者症状有所改善，无需进一步手术干预。

Discussion

    最近的估计表明，美国人群中肾结石的患病率为男性 10.6% 和女性 7.1% [3]。自 1980 年代推出后，ESWL 已成为治疗肾结石和输尿管近端结石的标准、方便、最常见、无创的手术。ESWL 是一种高效且相对安全的小型外科手术，危及生命的严重并发症发生率 <1%[2]。

    步进脉冲由 ESWL 中使用的冲击波产生，通过两种机制诱导结石碎裂；直接应力和气蚀。用于该患者的空化机制被认为是导致 ESWL 相关并发症的原因 [4]。步进的冲击波进入结石，导致气泡剧烈破裂，致结石碎裂 [4]。随着冲击波速率的增加，空化现象会增强，因此这种机制很可能与极快冲击波速率下的局部组织损伤有关 [5]。ESWL 并发症主要是肾内并发症，可引起实质出血和包膜下血肿，并可表现为血尿。肾外并发症较少见，包括组织损伤、腹腔内出血/脓肿形成、腹主动脉破裂、气胸、肝脏和胰腺血肿、胰腺炎、肠穿孔和脾破裂/血肿/脓肿[5]。

     为了提高 ESWL 的成功率和安全性，新的治疗策略的建议基于对肾脏对冲击波的反应以及冲击波在结石破裂和肾脏损伤中的作用机制的多项研究 [6]。通过采用逐步方案提供较慢的冲击波频率，以尽可能少的冲击波和尽可能低的功率水平使结石粉碎，可以获得更好的结果，这也可能有助于降低血肿发生率 [7]。

     ESWL 的选择和成功与 CT 评估的几个因素有关，包括结石的大小、位置和成分，以及结石与皮肤的距离 (SSD)；最好小于 10 厘米 [8]。此患者很瘦，BMI 为 21 kg/m2，因此从皮肤到肾脏的距离不到 10 cm，因此可以完美地聚焦在能量束上。接受 ESWL 且先前诊断为脾脏异常，尤其是脾肿大的患者需要特别小心以避免邻近器官受损，因为他们更容易受到剪切力损伤 [6]。CT显示该患者未见脾肿大。

   脾裂伤是腹部手术（主要是结肠镜检查后）的一种罕见并发症，也被报告为 ESWL 的并发症 [9]。此外，腹部钝挫伤后立即和迟发性脾破裂都很常见[1]。此外，病理性脾脏中的外伤性脾破裂也被广泛报道。然而，继发于 ESWL 外伤的脾破裂现象是一个例外[1]。在全球文献检索中，自 1980 年冲击波技术问世以来，仅有 11 例已发表的与 ESWL相关的脾损伤病例 [10-18]。

    ESWL 后的脾损伤可表现为左上腹或全身性腹部压痛，以及左下胸壁压痛。由于血管外空间失血，低血压甚至失血性休克是可能的[8]。影像学在 ESWL 后并发症的早期诊断和管理中起着核心作用。腹部 CT 可能显示腹腔积血、脾囊周血肿或脾破裂。治疗取决于脾脏损伤的程度和血流动力学稳定性 [8]。该患者平均动脉压为 75 mmHg，脉率为 118 bpm，症状与低血容量性休克相符。尽管有相当大的囊内血肿，但很快就恢复了血流动力学稳定性。该患者的初始治疗是保守的，在重症监护室进行严格监测。

    非手术治疗 (NOM) 被认为是治疗钝性脾损伤 (BST) 患者的黄金标准，尝试 NOM 的成功率接近 90% [19]。所有文献中描述的 ESWL 后脾损伤病例均采用手术治疗（OM），即全脾切除术。没有患者对脾脏创伤进行保守治疗，也没有使用更保守的手术干预[1]。鉴于保守治疗的脾脏创伤发生率很高，这一事实很明显。明智的做法是假设所描述的这些患者反映了脾脏损伤谱的更严重的末端 [19]。与文献报道的11例相反，本例患者保守治疗成功，ESWL后脾损伤导致大量腹腔积血继发低血容量情况，除IR和脾动脉外，对液体管理和输血反应良好。

    研究表明，高血压、高脂血症和冠状动脉疾病等慢性病可导致与ESWL 相关的并发症（本例患者均未出现这些并发症）[20]。尽管在MVA 后不久没有为他进行CT 扫描，但在ESWL 手术前三周，CT扫描中没有显示出腹内血肿。此外，该患者自MVA 以来的实验室报告显示，该患者报告的最低血小板计数为148 k/μL，最高胆红素为 3.4 mg/dL，肝酶和凝血曲线正常，因此他的既往病史没有影响执行ESWL 的医疗决定。该患者既往有吉尔伯特病和轻度血小板减少症病史，除了近期明显的MVA 病史和随后在肾结石诊断前 3周的左上腹/胁腹痛之外，还怀疑MVA 期间可能存在未被识别的轻微脾损伤ESWL干预（即额外的钝性创伤）加剧了这种情况，这使得我们的案例在文献中独一无二。血肿形成的确切机制尚不完全清楚，但它可能与脾和肾囊内血管拉伸强度的丧失有关[20]

Conclusions

脾脏损伤是 ESWL 的罕见并发症，会危及生命。文献中报道的所有11例病例均采用脾切除术治疗。尽管存在大的脾周血肿和相关的胸腔积液和 AKI，但由于先进的诊断和介入放射学和介入放射学技术，血肿持续消退，此病例是 ESWL 后首次报道的脾脏损伤，无需脾切除即可成功治疗。

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