颈动脉与颅脑血管超声在CEA中的作用心血管超声科李俊青----CEA中的体会我国脑血管病现状部分引用《中华脑血管杂志》随着我国人
口老龄化和人们饮食习惯生活方式的改变，我国卒中发病率正以每年8.7%的速度上升。脑血管病已成为国人致死和致残第1位的疾病。具有发病
率高，病死率高，致残率高，复发率高，治疗费用高的特点，给个人，家庭和社会都造成了极大的痛苦和负担。在我国每年新发卒中病例约300万
，每年约有196万人死于脑血管病，平均每15秒就有一例新发患者，每21秒就有一人死亡。目前40岁以上的人群脑卒中现有人数达1242
万，在卒中存活中约3/4的患者，不同程度的丧失劳动能力，其中重度残疾者约占40%。脑血管病与颈动脉狭窄脑血管病中3/4以上是缺血性
脑血管病，此类病人中颈动脉狭窄约占60%以上。颈动脉狭窄最常见的原因是动脉粥样硬化，当狭窄大于80%，则出现脑血流量降低。脑血管病
与颈动脉检查鉴于以上情况，早期发现颅内、外动脉血管病变的存在并及时进行治疗，是预防和减少脑血管病发病的有效手段。颈动脉彩色多普勒超
声和经颅多普勒超声可以无创性的检测颅外和颅内动脉病变。特别是二者同步检测，对颅内、外动脉缺血性病变的早期诊断是一种非常可靠的手段，
可为颈动脉粥样硬化性病变治疗方法的选择提供客观的血流动力学依据。在缺血性卒中发病原因、发病机制、尤其在颈动脉狭窄治疗前、后的评估，
疗效评价及长期随访中发挥着重要作用超声在颈、脑血管疾病中的优势方便快捷无辐射高性价比可多次重复动态检查血流动力学评估（血流速度的高
、低）浅表脏器显像优势（斑块评估、浅表血管、外周神经…）仪器彩色多普勒超声诊断仪多普勒超声仪(TCD
)颈动脉超声颈动脉超声斑块颅脑超声TCCD/TCCS?经颅彩色多普勒超声（Transcranialcolor-codeDopp
lerultrasonography/Sonography,TCCD/TCCS）利用低频探头，使声束通过成人颅骨透声窗（颞骨嶙部
、枕骨大孔、眼眶、颅骨缺损区），显示颅内结构及血流，无创评价颅内血流动力学的检查方法。准确地定位颅内血管，通过角度校正，可更为准确
地取得狭窄处及狭窄前、后血管腔的实时血流动力学信息。什么是TCCD?TCCD与脑血管造影、CT、磁共振成像技术不同，它可以提供这些
影像学检查所不能得到的重要的血流动力学资料，他们之间不能互相取代，而是相互补充。TCCD与其它影像学检査相比，具有无创伤、价廉、简
便、可重复性强、可床旁实施检查、对患者依从性要求低等优点。近年来TCCD技术已广泛应用于神经外科、神经内科、手术室、麻醉科、重症监
护室、心血管外科、超声诊断科、脑血管病研究室等。TCCD应用的范围主要包括1、诊断方面:脑血管狭窄闭塞，脑血管畸形，脑血管痉挛，锁
骨下动脉盗血，颅内高压和脑死亡等。2、技能评价：评价Willis环侧支循环功能及脑血管的舒缩反应能力，为实施脑血管架桥术和进行脑
血管造影以及手术时机的选择，提供与术前有关的脑血流动力学的客观依据。3、危重病人和手术病人的脑血流监测：对原发性和继发性珠网膜下腔
出血的病人，进行长时间脑血流监测，观察脑血管痉挛的发生、发展过程，评价痉挛的程度，监测颅内压升高，脑血流供应异常及脑循环停止，脑死
亡的血流动态变化具有典型特征。在脑、颈部血管手术以及心脏手术，心脏及颈动脉介入性检查和治疗过程中进行监测，用于发现脑血流的低灌注或
过度灌注现象，检测出空气或动脉硬化斑块脱落形成的栓子等。4、病理生理的研究：观察和研究不同生理条件下脑血流的变化，了解氧分压、二
氧化碳分压，血压神经兴奋性等生理性改变对脑血流的影响，观察各种脑血管病变、心血管病变、血液流体的异常对脑血流动力学的影响，以及各种
脑血管药物的疗效，同时利用TCCD技术进行脑血管病流行病学检查作为脑血管病人长期随访的无创性检测手段。禁忌症和局限性成人颅骨较
厚，超声衰减严重，透声窗有限，存在一定盲区，对一些额、顶、枕叶及小脑的部分血管病变显示较困难。常见脑血管病的诊断血管狭窄超声评价方
法颈动脉超声术前评估的准确性《中国脑血管病杂志》第6期2020-6-18华扬2009年、2012年国外多家脑血管病研究中心
都先后报道，狭窄率为70%-99%动脉狭窄的超声评估结果与DSA、CT血管成像、MR血管成像具有高度一致性宣武医院华扬教授早在20
06年进行了以DSA为标准，采用收缩期峰值流速与舒张期末流速的测值，联合狭窄段与狭窄远段流速比值对颈动脉狭窄进行综合评估的超声诊断
结果表明，超声检查可明显提高50%-69%和70%-99%的颈动脉狭窄诊断的准确率CEA与CAS现状。临床选择CEA和CASC
EA和CAS适应症很大程度上是重合的，术前进行理性选择是预防术后并发症的关键所在。对于严重钙化、血栓形成或者偏心性的斑块以及动脉走
形过于迂曲、狭窄过于严重的CEA更占优势。手术难以抵达部位的狭窄，非粥样硬化性狭窄，复发性狭窄以及不能耐受全麻手术的患者，CAS更
有优势。超声:对颈动脉走形、病变部位、程度、责任斑块形态、大小、回声及斑块有无钙化、溃疡等评估有一定优势。支架置入术后残余狭窄治
疗前评估颈动脉狭窄1、血管狭窄程度与责任斑块累积的范围，斑块上肩部距颈动脉分叉的距离。2、病变血管残余管径、原始管径及血流动力学参
数。3、评估斑块回声特征，纤维帽完整性，溃疡性斑块，钙化斑块等。CEA术前精准评估：责任斑块形态（环形、偏心型、不规则等）、内部回
声，钙化斑块位置（基底部）、颈外动脉是否受累，颈总动脉管腔情况（为选择CEA夹闭部位提供参考依据）、CCA分差水平的体表位置等。钙
化斑块对治疗影响严重钙化狭窄是CAS的危险因素钙化可引起支架与血管壁贴附不完全，导致支架治疗后残余狭窄钙化斑块与CAS后的支架断裂
扭曲密切相关治疗后评估1、治疗后首次评估（一周内）评估血管内径、血流速度的改善，是后续长期随访的基础2、术后TCCD结合TCD
评估：双侧大脑半球同名动脉血流速度对称性比较，可以判断侧支循环关闭后有无过度灌注的发生。3、(1)及时发现急性颈动脉闭塞(2)及
时发现软组织血肿，预防血肿造成患者呼吸困难或窒息CEA术前、后术前术后CAS术后再狭窄郑2016/7/22CAS术后再狭窄郑
2017/1/22CAS术后再狭窄郑2017/6/14CAS术后再狭窄郑2017/10/24CAS术后再狭窄行CE
A郑2017/11/1CAS术后再狭窄行CEA郑术后CAS术后再狭窄行CEA郑术前、后脑血流CEA术前检测对于CEA术
前的病人常规检测的内容就是通过TCCD/TCD对双侧半球的血流动力学进行评估。了解颅内侧枝循环状态及自动调节功能，发现Willis
环发育异常，通过病变侧MCA基础水平血流检测及CCA压迫试验了解侧支供血情况,预知术中CCA夹闭时MCA血流下降程度，判断术中可能
发生的颅内低灌注，为手术医生在术中是否采用临时性内分流方法预防术中脑缺血的发生，提供可靠的客观的颅内血流动力学变化。术前评估术中监
测CEA术中监测是预防术中缺血性脑血管病的关键阶段，监测内容包括麻醉前后、皮肤切开CCA暴露完毕至CCA加闭前、CCA和ICA加闭
及可能实施内分流前后、CCA和ICA开放、手术结束至病人基本清醒进入监护病房之前的各阶段的血流动力学变化。术中监测1、麻醉前后MC
A流速变化：此阶段的血流变化，是CEA血流监测的最初阶段也是获得准确的基础血流指数的关键，通常在给予麻醉后1~2分钟MCA的流速
较基础水平下降，5~10分钟MCA流速逐渐稳定，以此水平的血流速度作为CEA术中血流变化的参考标准。2、切开皮肤CCA暴露、CCA
夹闭：此阶段主要是针对CCA的手术暴露过程，MCA血流基本无明显的改变，是相对稳定的,麻醉深度及血压的变化可引起MCA流速的变化
，另外CCA和ICA暴露的手术操作，可能导致颈动脉狭窄部位动脉硬化斑块的脱落，MCA血流频谱内出现短暂的高强度声频信号，即微栓子的
形成，此阶段微栓子的发生与手术者的操作手法密切相关。术中监测3、CCA和ICA加闭及内分流：当CCA和ICA及ECA完全暴露后，在
切开ICA之前术者首先要了解患侧颅内血流在CCA夹闭前后的变化，通过CCA实验性加闭观察MCA流速下降的程度，预防CCA加闭后颅内
低灌流的发生。当试验性加闭CCA时，TCD显示MCA血流较基础水平下降40%~50%的时候应采用内分流。TCD提示MCA血流明显减
低或血流信号消失，说明内分流管放置失败，需重新放置。另一方面当分流管放置成功后，要注意MCA流速的异常升高导致过度灌注的可能。术中
监测CCA和ICA的重新开放颈动脉内膜硬化斑块剥离切除后，将血管壁缝合，内分流管移出，ICA和CCA相继开放，恢复向颅内供血，在开
放的瞬间MCA流速明显升高，证实CEA的成功。狭窄处管腔内径恢复正常，脑血流得到改善，通常开放瞬间MCA血流速度较基础水平增加50
%~100%，个别患者达到甚至超过200%，但血流速度的升高，在正常状态下仅出持续数秒或者数分钟，通过脑血管的自动调节，短时可恢复
与对侧半球血流基本对称性改变。若手术侧MCA流速持续升高，说明可能出现颅内过度灌注血流改变。术中监测500例CEA患者的TCD结
果分析在CEA术中内分流管植入或CCA开放后MCA流速较术前或CCA加闭前升高1.5倍，说明颅内有过度灌注的存在，若不采取有效的
治疗措施，将导致CEA术中或术后颅内出血性卒中的发生，因此TCD在此阶段的监测要密切注意脑血流的变化。术中监测发生过度灌注的原因可
分为原发性和继发性两种：前者是由于长期颈动脉狭窄，颅内侧支循环代偿，导致血管过度扩张，自动调节功能损害，当CCA开放时大量的血流进
入颅内引起过度灌注的发生。后者是由于麻醉水平过深，术中脑血流过低引起低灌注，导致脑组织缺血改变，血管自动调节功能损害或丧失，加上血
压控制不满意，平均动脉压过高，脑灌注压增加，引起脑血流过度灌注的发生。若不采取有效的治疗措施将导致CEA术中或术后颅内出血性卒中。
因此TCD在此阶段的监测要密切注意脑血流的变化TCD术中监测王适当升压后血流提升至49%试夹闭血流降至37%TCD术中监测王
控制性放开试放开颈总动脉TCD术中监测王适当降压后结束时完全放开颞浅动脉—大脑中动脉架桥术的超声检测1、术前对患侧颈外动脉
及其分支颞浅动脉血管壁结构进行检测，观察内膜组织和声学特征测量管腔内径，通过灰阶超声图像及彩色多普勒图像，可以发现颞浅动脉炎性病变所表现出的内膜结构异常，提供临床手术所选用动脉条件的客观功能状态，术后观察颞浅动脉的血流变化，以确定颅内外架桥术后吻合口的通畅情况。2、可以观察到术前、术后动脉远端血流频谱和血流方向的改变，术前大脑中动脉远端为低流速，低搏动性，血流频谱特征随着检测深度减低，血流信号越低或探测不到血流信号，术后远端为相对高，流速低，波动性改变，证实颞浅动脉向颅内大脑中动脉远端供血，说明颞浅动脉-大脑中动脉架桥术成功。谢谢！ |
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