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初期为髋关节滑膜肿胀、充血、关节积液及关节内压增高。早期骨骺软骨下骨质缺血，骨内各种细胞迅速坏死解体，骨细胞所在的骨陷窝变空，骨小梁坏死，继而引起周围正常组织的反应性改变，后者表现为骨组织充血，肉芽组织增生，并通过肉芽组织内的巨细胞、吞噬细胞及破骨细胞吸收死骨，而使股骨头骨骺内出现囊状或不规则低密度透光区。同时，因重力作用骨骺化骨中心发生压缩骨折，骨小梁相互嵌插，骨骺扁平。随着病程进展，坏死骨块及碎片可逐步被吸收，骨骺内的肉芽组织经纤维和软骨成骨重建化骨中心骨结构。上述骨质坏死、再生及修复可因反复轻微外伤而交替进行。晚期骨骺骨软骨结构可完全恢复，但可遗留扁平畸形，并导致关节的早发性退行性变。 好发于3～12岁男孩，尤以5～9岁最多见。多单侧受累，也可双侧先后或同时发病。主要症状为髋部疼痛、乏力和跛行，可有间歇性缓解，患侧下肢稍短，呈轻度屈曲或内收畸形，髋关节活动范围受限，尤其是内旋和外展，有轻度的股直肌萎缩。 X线片是本病诊断的主要检查方法，但不能显示初期病变。CT检查可显示平片可疑或难以显示的坏死早期修复改变。MRI是诊断本病初期坏死较为敏感和特异的方法，对平片和CT阴性者可及时做出诊断。 （一） X线片 初期：骨质无改变，仅表现为髋关节间隙内侧轻度增宽，股骨头轻度外移，关节囊外上方软组织肿胀，正常脂肪间隙扭曲或模糊，股骨头外形、大小基本保持正常。 早期：以骨质硬化（图1）为主，伴骨发育迟缓或骨成熟延缓，多延缓3个月～3年；股骨头骨骺骨化中心变小，密度均匀增高，骨纹部分消失；股骨头骨骺前上部因承重受压轻度变扁，并出现软骨下骨折和节裂，股骨头骨骺上缘弧形线状透亮影，干骺端改变包括股骨颈粗短，骨质疏松，骺线不规则增宽，邻骺线骨质内出现囊状缺损区（图2）。 图1 右股骨头骨骺缺血性坏死（早期） a.右髋正位片，右股骨头骨骺密度均匀增高；b.冠状位T1WI；c. T2WI；d. T2WI抑脂像，示右股骨头骨骺信号异常，T1WI呈不均匀等及稍低信号，T2WI呈等信号，抑脂像呈高信号，髋臼未见明显异常信号，滑膜未见明显增厚，滑膜囊未见明显积液。 图2 左股骨头骨骺缺血性坏死（早期） a.左髋正位片；b.左髋蛙位片，示左侧股骨头骨骺轻度变扁，密度均匀增高，干骺端增宽，邻骺线处出现带状低密度区。 进展期：骨骺坏死与再生修复同时进行，以再生修复为主；骨骺坏死加重，骨骺更为扁平，中心部呈不均匀性密度增高，坏死骨质节裂成多数小致密骨块，有时出现多发大小不等囊状透亮区，囊变周围逐渐形成数量不等的新生骨；骺线不规则增宽，有时可见骨骺早期闭合，干骺部增粗、变短，局限性骨质疏松和囊样变更为明显；关节间隙增宽或正常（图3、图4、图5、图6、图8a）。 图3 左股骨头骨骺缺血性坏死（进展期） a.左髋正位片；b.左髋蛙位片，示左股骨头骨骺变扁，密度不均匀增高并夹杂囊变透亮区，关节面欠光整，关节间隙稍增宽。 图4 左侧股骨头骨骺缺血性坏死（进展期） a.左髋正位片；b.左髋蛙位片，示左股骨头骨骺密度变扁、碎裂，密度不均匀增高，干骺端稍增宽。
图5 双侧股骨头骨骺缺血性坏死（进展期） a.双髋正位片；b.双髋蛙位片，示双侧股骨头骨骺变扁，密度增高，其中右侧头骺及左侧干骺端夹杂囊变透亮区。
图6 左侧股骨头骨骺缺血性坏死（进展期） a.左髋正位片；b.左髋蛙位片，示左侧股骨头骨骺变扁，密度增高，同时干骺端伴囊变透亮区。
图8 左股骨头骨骺缺血性坏死（进展期） a.双髋正位片，示左股骨头骨骺变扁，密度均匀增高，骨纹消失，骺线不规则增宽，干骺部稍增粗变短。 晚期：若临床治疗及时，骨骺的坏死骨可以被吸收，碎裂消失，新骨逐渐出现，骨结构可完全恢复正常，骨骺亦逐渐恢复其光滑整齐的外形。若治疗延迟或不当，常遗留股骨头蕈状或圆帽状畸形（图9），股骨颈粗短，大转子升高，头部前下偏斜，颈干角变小形成髋内翻和髋关节半脱位，髋臼上部平直，形态不规则；部分患者晚期髋关节间隙变窄，出现继发性退行性骨关节病表现。
图9 左股骨头骨骺缺血性坏死后遗改变 a.左髋正位片；b.左髋蛙位片，示左股骨头变形呈蕈状，骨纹清楚，股骨颈缩短，髋臼变浅，Sharp角增大。 （二） CT 初期可见关节积液和关节内滑膜肥厚现象，即股骨头骨骺、干骺端与关节囊之间低密度影以及髋关节间隙轻度增宽，以内侧为主。以后各期所见基本与X线片相似（图7）。  图7 左股骨头骨骺缺血性坏死（进展期） CT平扫，示左侧股骨头骨骺变扁，密度增高，关节面不平整，间隙增宽。 （三） MRI 初期：主要为滑膜炎和少量关节积液，关节积液为线样长T1、长T2信号，位于头臼关节软骨之间和骺软骨及干骺与关节囊之间，于髋臼边缘处可呈三角形。 早期：骨骺呈短T1、中等T2信号（图1b～d），伴骨发育迟缓或骨成熟延缓，骺软骨及骺板软骨增厚。 进展期：骨骺变扁，并呈长T1、短T2信号改变，或同时出现条带状、结节状及不规则状长T1、长（短）T2信号区。干骺端近骺板处示类圆形长T1、长T2信号结节，伴长T1、短T2信号边缘，或（和）干骺端大部呈长T1、等长T2信号区；骺软骨及骺板软骨厚薄不均（图8b～d）。
图8 左股骨头骨骺缺血性坏死（进展期） b. MRI冠状位T1WI；c. T2WI；d. T2WI抑脂像，示左股骨头骺变扁，并呈长T1、短T2信号改变，干骺端内侧近骺板处见不规则长T1、长T2异常信号，抑脂像显示干骺端水肿，关节囊少量积液。 晚期：骺线不均匀变窄或提早闭合消失。股骨颈粗短，大转子相对增大并上移。骨骺信号可逐渐恢复正常，但可较对侧扁平。骺软骨不同程度增厚，厚薄不均，甚至不连续。关节囊亦较健侧增厚3mm左右。关节内游离体T1WI和T2WI均呈低信号。 本病主要与髋关节结核鉴别，后者表现为股骨头骨骺局限性骨质破坏，进行性加重，甚至骨骺完全消失，骨破坏周围较少有骨硬化带，邻关节骨质疏松广泛，较早期即有关节间隙狭窄，无明显骺板和干骺端增宽。 来源：《髋关节影像诊断学》，本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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