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15.活血祛瘀方（麻柔经验方） 来源： 膈下逐瘀汤。 组成： 桃仁10g、红花10g、生熟地各10g、川芎10g、赤芍10g、当归10g、枳壳10g、五灵脂10g、元胡10g、牛膝10g、香附6g、太子参20g、炒白术10g、水蛭4～5g（研末冲服）。 功用： 祛瘀止痛、行气活血。 方解： 方中当归、川芎、赤芍养血活血，与逐瘀药同用，可使瘀血祛而不伤阴血，共为君药；桃仁、红花、灵脂、水蛭破血逐瘀，以消积块，为臣药；配香附、枳壳、元胡行气止痛，生熟地滋阴养血，太子参、炒白术益气补脾，为佐药；尤其川芎不仅养血活血，更能行血中之气，增强逐瘀之力，牛膝引药下行，共为使药；甘草调和诸药。全方以逐瘀活血和行气药物居多，使气帅血行，更好发挥其活血逐瘀，破癥消结之力。全方配伍严谨，具有显著的祛瘀止痛、行气活血之功。 主治： 骨髓增殖性疾病，辨证为膈下瘀血之证。 临床应用及加减化裁： 麻柔主任根据这组疾病的特点，进一步指出，因毒致瘀，毒瘀互结为本病的根本病因病机，治疗以解毒化瘀为主，理气活血兼健脾益气为总的治则。麻柔老师擅长用经方膈下逐瘀汤合四君子汤方加减化裁。解毒、扶正、活血三大原则贯穿整个治疗过程。在这一总原则的指导下，麻柔主任提出本病应分期论治：早期正气未大虚，以邪实为主，祛邪为主；中期邪盛正虚，祛邪扶正兼用；晚期正衰邪恋，扶正为主兼行血活血。具体解释为：在疾病早期，以实证为主，正气尚未大虚，以攻为主，选方以膈下逐瘀汤为基础，基本用药组成如下：桃仁、红花、生地（或熟地）、川芎、赤芍、当归、五灵脂、元胡为活血化瘀基础，枳壳、香附理气行瘀，当归又能滋阴补血，中期则多以标本兼顾为主。若病人患病日久，多为正虚标实，以扶正为主，加用太子参，炒白术补气扶正。脾大明显者，加用水蛭破血消瘀。生姜，大枣顾护脾胃，养护后天之本。 若兼风寒者加桂枝、荆芥、防风；咳吐黄痰者加黄芩、瓜蒌、桑白皮；胸中有寒痰者加干姜、细辛、五味子；气虚者加黄芪、党参；阴虚者加沙参、麦冬；阳虚者加制附片、炮姜；本病病程均较长，长期服用行气活血破血药物会耗伤人体正气，加用四君子汤健脾益气固护正气，并合用我科具有解毒散瘀功效的青黄散针对病因病理治疗。 验案举要： 宁某，女性，11岁。主诉：发现血小板增高1年余。患者无明显诱因于2011年检查时发现外周血血小板计数增高，查JAK-V617阴性，染色体未见异常核型，未特殊治疗。现在症见：时有头晕头痛，未见明显出血症状。辨证：脉弦，舌质红苔薄白。血常规：白细胞计数5.1×109/L，血红蛋白120g/L，血小板计数1670×109/L。中医诊断：虚劳，属气滞血瘀证。西医诊断：骨髓增殖性疾病（原发性血小板增多症）。治疗以活血化瘀理气为主。予活血祛瘀方加减。桃仁10g，红花10g，生地15g，川芎6g，赤芍10g，当归10g，五灵脂10g，延胡索10g，枳壳10g，香附10g，太子参30g，白术10g，益智仁10g，生姜10g，大枣10枚，水蛭4g。联合服用青黄胶囊0.4g，每日1次。二诊：白细胞计数5.2×109/L，血红蛋白120g/L，血小板计数1131×109/L。症状：二便调，辨证：苔薄白，脉沉弦。治疗：原方去益智仁，加公英30g，土茯苓30g，牛膝10g。联合服用青黄胶囊0.4g，每日1次。三诊：白细胞计数4.8×109/L，血红蛋白122g/L，血小板计数1002×109/L。辨证：舌苔薄白，脉沉。治疗：第一次复诊原方，守方继服4个月。联合服用青黄胶囊0.4g，每日1次。四诊：白细胞计数4.7×109/L，血红蛋白122g/L，血小板计数653×109/L。辨证：舌苔薄白，脉沉。第二次复诊原方，守方继服3个月。联合服用青黄胶囊0.4g，每日1次。 注意事项： ①情志调畅。本病治疗周期较长，应鼓励患者确立疾病治疗的信心和恒心，坚持治疗，才能达到较好的效果，1个疗程一般2～3个月，2个疗程起效。②顾护脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源，对于治疗血液病尤为重要。保护脾胃不仅可以保持患者良好的精神状态，也可以促进药物吸收，达到最佳治疗效果。 临床参考： 麻柔主任指出，本方取效的根本机制，除了明辨在气在血的瘀血病理外，还要对其原方中的血药与气药配伍有深刻领会。因为王氏创制这些方剂时就提出疾病的发生与气血失调、气血瘀滞密切相关，致使人体气机失调，疾病发生，并强调瘀血致病最多。一旦这些证候出现就是用其方取效的关键所在。骨髓增殖性疾病以因毒致瘀，毒瘀互结的病机为主，治疗总以活血化瘀为主要治则之一，疾病日久，总会出现气血虚弱的情况，正合本方意。而王氏的逐瘀汤类方剂的君臣佐使配伍，多以血药与气药有恰当的配伍。例如血府逐瘀汤中桔梗、柴胡、枳壳等药不但理气行气，而且有引诸血药上行胸府及头目之效；而膈下逐瘀汤中乌药、香附等药不但行膈下之气，而且引诸血药走入膈下直达病处。这些充分凸显了中医学理论：“气为血帅，血为气母；守气者血，运血者气；气行则血行，气滞则血瘀”的气血辨证思想。而在治疗这组疾病过程中，总以膈下逐瘀汤为主加减治疗，体现了麻柔主任“异病同治”的指导思想。 相关论著： 麻柔.中西医临床血液病学［M］.北京：中国中医药出版社，1998：206-221，355-360，427-433. （整理：唐旭东 审阅：麻柔） 16.益气通阳方（麻柔经验方） 来源： 桂枝汤加味。 组成： 太子参30g、炒白术15g、土茯苓30g、炙甘草10g、桂枝10g、白芍10g、锁阳20g、仙灵脾10g、穿山龙10g、川萆薢10g、生姜10g、大枣10枚。 功用： 益气通阳。 方解： 方中以桂枝汤调和营卫，顾护肺卫，桂枝辛温发散，既可解肌发表，又可温通血脉，助阳化气；白芍苦甘酸敛，养血敛阴，缓急止痛；甘草补中益气，合桂枝（桂枝甘草汤）则辛甘化阳，走表而解表实卫，走里而温通血脉、振奋心阳；合白芍（芍药甘草汤）则酸甘化阴，走表而敛阴和营，走里而养血柔肝、缓急止痛；姜枣合用，可以升腾脾胃升发之气，调和营卫，资助汗源。桂枝汤既有助于紫癜的吸收，又有利于抵御外感邪热侵扰，具有一举两得之功。太子参、茯苓、白术、甘草，取四君子健脾益气，顾气虚之本。以锁阳、仙灵脾益肾助阳，益火补土。《医方考·血证门》记载：“血营卫气，胥有义焉。阴在内，阳之守也，故曰营。阳在外，阴之卫也，故曰卫。二者宜调而不宜病，血一不调，则营守乎中者，反出于外而败之”。 主治： 血小板减少症，证属脾肾阳虚兼见肺脾气虚者。 临床应用及加减化裁： 慢性TIP主要以乏力、腰膝酸软为主症，有的伴有轻度皮肤黏膜出血点，少见大量急性出血，且大多舌脉表现为舌淡胖边有齿痕、苔薄白、脉沉等气虚、阳虚之象，其疾病的本质为以虚为主，兼有虚火上扰之象。病位主要在脾肾，病机为脾肾阳虚，瘀阻络脉。脾为气血生化之源，脾气统血摄血，肾脏化生精血，脾肾阳虚为本，血溢脉外，瘀血阻络为标。麻柔老师强调抓住脾肾阳虚这一疾病本质，采用益气温阳，温通血脉，行血散瘀为主的治法，屡获良效。 慢性免疫性血小板减少症病人未成年者多有慢性鼻、咽喉感染，于上基本方加用金银花、公英、蝉衣等袪风解毒；成年人有幽门螺旋杆菌感染可用半夏泻心汤加桂枝汤加减、妇女多有慢性泌尿系或妇科感染，可在半夏泻心汤加桂枝汤加减基础上加苍术、黄柏等。 验案举要： 刘某，女性，32岁。初诊：2011年8月12日。主诉：血小板减少10年余。患者于2000年无明显诱因出现鼻出血、牙龈出血，至当地医院查外周血血小板计数明显低于正常值，具体不详，后经激素疗法、丙球5天疗法等治疗后，效差，目前患者已停用所有西药，仅依靠单纯中药治疗，外周血血小板维持在20～30×109/L。现在症见：精神可，面色[插图]白，全身未见明显出血点，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。血常规：白细胞计数5.12×109/L，血红蛋白137g/L，血小板计数29×109/L。中医诊断：血证，属脾肾阳虚证。西医诊断：免疫性血小板减少症。治疗以益气温阳为主。予益气通阳方加减。太子参30g，炒白术10g，土茯苓30g，炙甘草10g，桂枝10g，白芍10g，锁阳10g，仙灵脾10g，川萆薢20g，穿山龙30g，双花20g，公英30g，黄连3g，菟丝子15g，巴戟天10g，生姜10g，大枣10枚。二诊（2012年1月10日）：白细胞计数6.8×109/L，血红蛋白140g/L，血小板计数34×109/L。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。守方继用。三诊（2012年5月8日）：白细胞计数4.9×109/L，血红蛋白133g/L，血小板计数50×109/L。舌质淡红，苔薄白滑，脉沉细。中药原方去黄连，加白鲜皮10g。四诊（2012年8月28日）：白细胞计数5.2×109/L，血红蛋白125g/L，血小板计数105×109/L。辨证：舌质淡红，苔薄白，脉浮。中药原方加蝉衣10g。五诊（2013年2月17日）：白细胞计数7×109/L，血红蛋白146g/L，血小板计数118×109/L。舌质淡红，苔薄白，脉沉。治疗：中药原方加桑螵蛸10g，旱莲草10g，女贞子20g。 临床参考： 麻柔主任还指出，慢性免疫性血小板减少症病人未成年者多有慢性鼻、咽喉感染，成年人多有幽门螺旋杆菌感染、妇女多有慢性泌尿系或妇科感染，这些均表明病人除有自身免疫外，同时有免疫缺陷存在。因此在免疫性血小板减少性症诊治过程中，应全面查找有无慢性感染灶，能根治的慢性感染应积极根治，如幽门螺旋杆菌感染；一时无法能根治的慢性感染也应逐步提高病人抗病能力，消除感染。用桂枝汤一方面为“调和营卫”，主要方面是为“调和阴阳”，意在逐步提高病人抗病能力，逐步调节免疫缺陷和自身免疫，使疾病向向愈方向发展。临床研究表明，治疗组总病例数28例，显效4例（14.29%）；良效3例（10.74%）；总有效率42.86%。 相关论著： ［1］麻柔.应对慢性免疫性血小板减少症患者自身免疫和免疫缺陷同时存在矛盾的策略［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（8）：1029-1032. ［2］麻柔.麻柔治疗免疫性血小板减少症经验［J］.中医杂志，2011，52（16）：1363-1365. ［3］麻柔.麻柔辨证施治慢性免疫性血小板减少性紫癜经验［J］.北京中医药，2010，29（4）：260-261. ［4］麻柔.中西医临床血液病学［M］.北京：中国中医药出版社，1998：327-354. （整理：唐旭东 审阅：麻柔） 17.髓毒劳方（麻柔经验方） 来源： 青黄散、六味地黄汤。 组成： 青黛0.3g、雄黄0.1g、生地黄15g、熟地黄15g、山萸肉10g、山药10g、泽泻10g、牡丹皮10g、茯苓20g、菟丝子15g、枸杞子20g、巴戟天10g、补骨脂10g、制首乌10g、桑椹30g、生姜10g、大枣10枚。 功用： 解毒化瘀，补肾生髓。 方解： 方中用熟地黄，滋阴补肾，填精益髓，山萸肉补养肝肾，并能涩精，取肝肾同源之意，两者共为君药；山药补益脾阴，亦能固肾，为臣药。三药相配，肝肾脾三阴并补，是为“三补”，但熟地黄用量是山萸肉和山药之和，故仍以补肾为主。泽泻利湿而泻肾浊，并能防熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泻肾浊，助真阴得复其位；丹皮清泄虚热，并制山萸肉之温涩。三药称为“三泻”，均为佐药。六味合用，三补三泻，其中补药用量重于“泻药”，是以补为主；肾、肝、脾三阴并补，以补肾阴为主；补中寓泻，以泻助补，乃是本方的配伍特点。 六味地黄汤加用菟丝子配枸杞子，巴戟天、补骨脂配制首乌、桑椹，使阳气能够蒸腾、精血可以归巢，浮阳得以敛降、阴阳得以交通，从而达到填精益髓、气血升华之目的。此乃“阴阳同治、阴阳互求”之意也。方中多加生姜、大枣调和诸药及助主药补中生血以助药效。 青黄散由雄黄和青黛组成，雄黄、砒石和砒霜是含砷中药制剂的主要原料，雄黄主要成分为二硫化二砷（As2S2，As4S4），辛、苦、性温，有大毒，归心、肝、胃经，具有解毒杀虫、燥湿祛痰、截疟的功能。青黛，咸，性寒，归肝、肾经，具有清热解毒，凉血消斑，清肝泻火功效。 主治： 骨髓增生异常综合征的各型。开始用于中高危骨髓增生异常综合征患者，后扩大到低危骨髓增生异常综合征患者，并包括骨髓增生异常综合征转化的急性白血病。 临床应用及加减化裁： 青黄散用量上麻柔主任强调毒药缓攻的原则，每日一粒，持续缓攻，以图祛邪目的，结合健脾益肾，鼓舞正气之中药，协助正气来复。根据髓毒劳的病因病机，瘀毒为邪实，治疗当以解毒化瘀为主，以“去其所害”。从国学思考，骨髓为乾水，若井。井卦大象取水不穷，应骨髓源源造血。若“井泥不食”瘀于骨髓，需淘井去瘀。含砷中药青黄散正是应对髓毒劳主要病机，淘井去瘀；加之补脾肾而益生化之源，促进造血，使其“气血复生”。 青黄散由雄黄和青黛组成，雄黄具有解毒杀虫、燥湿祛痰、截疟的功能。青黛具有清热解毒，凉血消斑，清肝泻火功效，两药配合组方相辅相成，增加解毒功效的同时，寒热并用，互为佐制，制约和消减彼此毒性，使整体药性趋于平和。组方后具有解毒化瘀之功效。具体治疗上除予以青黄散外，以补肾填精，健脾益气为法则，辨证加减汤药化裁施治，并要求患者长期坚持服药。 验案举要： 闫某，女性，69岁。初诊：2009年6月3日。确诊为骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴原始细胞增多型7个月余。在当地经小剂量化疗7个疗程，化疗反应大，不能耐受，寻求中医药治疗。近期骨髓检查增生减低。现在症见：乏力，纳差，畏寒，二便调，舌苔薄白，脉沉。血常规：白细胞计数2.9×109/L，血红蛋白101g/L，血小板计数131×109/L，中性粒细胞比例23%。中医诊断：髓毒劳，属脾肾两虚，毒瘀互结证。西医诊断：骨髓增生异常综合征-RAEB。治疗以温肾填精调阴阳。予髓毒劳方加减。生熟地各15g，山药10g，山萸肉10g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，女贞子20g，川萆薢20g，补骨脂15g，菟丝子15g，制首乌20g，巴戟天10g，太子参30g，炒白术10g，锁阳20g，鸡血藤30g，生姜10g，大枣10枚。青黄胶囊1粒/日及本院制剂益肾生血片补肾填精以生血5片/日。二诊（2009年7月13日）：白细胞计数3.3×109/L，血红蛋白99g/L，血小板计数125×109/L。症见：二便调，苔薄白，脉沉。原方加黑桑椹30g，菟丝子15g。三诊（2009年9月7日）：白细胞计数4.4×109/L，血红蛋白120g/L，血小板计数147×109/L。原方加桂枝10g。四诊（2009年12月7日）：白细胞计数3.63×109/L，血红蛋白125g/L，血小板计数121×109/L。骨穿示：骨髓增生Ⅲ-Ⅳ级，原始细胞<5%，染色体检查未见异常核型。脉沉，苔薄白。治疗：青黄胶囊减量至服3周停1周，中药原方去桂枝，加蒲公英20g。五诊（2010年8月19日）：白细胞计数4.87×109/L，血红蛋白139g/L，血小板计数173×109/L，脉沉，苔薄白。治疗：青黄胶囊减量至隔日一粒。中药处方：生熟地各6g，山药10g，山萸肉10g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，女贞子20g，补骨脂15g，菟丝子15g，黑桑椹30g，巴戟天10g，太子参30g，桂枝10g，炒白术10g，锁阳20g，枸杞子20g，生姜10g，大枣10枚。 注意事项： ①煎煮时间。本方以补药居多，为求最大化发挥治疗作用，请于煎煮时注意时间安排，一般以40～60分钟为宜。煎煮时间过短不利于药效的发挥。②情志调畅。本病治疗周期较长，应鼓励患者确立疾病治疗的信心和恒心，坚持治疗，才能达到较好的效果，1个疗程一般2～3个月，2个疗程起效。③顾护脾胃。脾胃为后天之本，为气血生化之源，对于治疗血液病尤为重要。保护脾胃不仅可以保持患者良好的精神状态，也可以促进药物吸收，达到最佳治疗效果。 临床参考： 麻柔主任经治MDS患者上千余例，总有效率80%左右。近期总结了治疗前后均经过骨髓、骨髓病理、染色体检查的308例MDS患者（其中30例进行了治疗前后全基因甲基化检查）临床疗效，计完全缓解23例（7.5%），血液学进步162例（52.6%），稳定73例（23.7%），进展50例（16.2%），总有效率83.8%。完全缓解的23例中已有8例停止治疗1年以上，外周血指标仍然全部正常；有3例育龄期女性患者妊娠、产子、母婴平安。疗效机制研究表明：体内、体外疗效机制研究结果显示出惊人的一致性：含砷中药治疗MDS的机制在于对MDS异常高甲基化及低甲基化的双重调控作用，即以去甲基化为主，促甲基化为辅。 相关论著： ［1］麻柔，小剂量青黄散联合补肾健脾中药治疗低增生性骨髓增生异常综合征的临床观察［J］.中国中西医结合杂志，2014，34（12）：1444-1448. ［2］麻柔，青黄散及健脾补肾方药联合西药治疗骨髓增生异常综合征107例临床观察［J］.中医杂志，2014，55（10）：838-841. ［3］麻柔.麻柔辨治骨髓增生异常综合征经验［J］.上海中医药杂志，2011，45（9）：6-8. ［4］麻柔.麻柔教授病证结合治疗骨髓增生异常综合征浅谈［J］.中国中西医结合杂志，2013，33（3）：401-403. ［5］麻柔.麻柔教授应用含砷中药治疗血液病的临床实践［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（8）：1138-1140. ［6］麻柔.中西医临床血液病学［M］.北京：中国中医药出版社，1998：279-295. （整理：唐旭东 审阅：麻柔） |
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