股骨远端骨折 Hoffa骨折的诊治要点

来源：广州中医药大学附属广东省中医院骨科

作者：杨美平、许树柴

定义

Hoffa骨折是股骨远端冠状面骨折的统称，是罕见的关节内骨折。其多发生于两轮交通工具的碰撞事故，最可能的发生机制为在屈膝状态下，股骨髁的后半部受到冠状面的垂直暴力，并同时遭受前后及内外翻应力的冲击。 

Busch于1869 年第一次描述了股骨外侧髁冠状面骨折。

后由Hoffa于1904拆图进一步描述。

Letenneur 分型

I型：骨折线与股骨后皮质平行，累及整个后髁

II型：股骨后皮质平行线后区域的骨折。骨折碎片大小(A=75%，B=50%，C=25%)

III型：股骨后髁斜形骨折

AO分型 

33-B3型损伤

改良Letenneur 分型

将涉及关节面粉碎性骨折的 LetenneurⅠ型称之为变异Ⅰ型

Bagaria CT 分类法

Ⅰ型:骨折线在股后髁与股骨干交界之处，骨折块＞2.5 cm; 

Ⅱ型:骨折线位于股骨后髁与股骨干交界之后， 骨折块＜2.5 cm; 

Ⅲ型:股骨髁粉碎性冠状骨折;   Ⅳ型:4a:前唇Hoffa骨折; 4b: 双髁Hoffa骨折; 4c: 边缘软骨Hoffa骨折; 4d: Hoffa骨折伴股骨髁上骨折

损伤机制

• 高能量创伤

• 膝关节屈曲≥90°

• 轴向应力集中在股骨髁的后半部， 同时遭受前后及内外翻应力的冲击

• 内侧髁骨折  暴力股骨内侧髁+股骨远端内收和内旋

• 外侧髁骨折  更易受到髌骨的斜向和侧向撞击

• A、C：骨外供血。支撑钢板后部或后内侧/外侧(黄色矩形)的侵袭性软组织剥离可能会干扰血液供应。

• B、D：骨内供血。小的Hoffa碎片(黄色)容易发生缺血性坏死。

诊断

（1）高能量损伤

（2）症状与体征：膝关节肿、痛、活动受限；浮髌试验阳性；可出现内外翻应力试验及前后抽屉试验阳性体征。

（3）影像学

• 正位片上可见受累的髁皮质不规则或成阶梯，侧位片可显示后髁皮质断裂或失去正常的重叠。在骨折不移位时常存在漏诊的情况，Nork 2005报道只有69%的Hoffa骨折在正位和侧位X线片能初步诊断。可追加斜位片。

• CT 扫描完成矢状面及三维重建，了解股骨远端的解剖结构以及冠状面上的骨折线走形。

• MR排除Hoffa 骨折可能合并髌腱 、韧带和半月板损伤。

治疗

Hoffa骨折属于不稳定的关节内骨折，保守治疗常导致膝关节不愈合、畸形愈合、膝关节不稳和创伤后关节炎等并发症     仅Mak 2008 报道无移位的Hoffa骨折能通过膝关节支具固定及限制性负重的方法治愈。

手术治疗的四个目标包括关节表面的解剖复位、通过使用微创入路保持血供、稳定内固定和早期膝关节活动。

骨折的大小，决定了手术入路和固定技术。

手术治疗应尽量减少骨外和骨内血管的干扰。

内置物选择

• 可用于Hoffa骨折内固定的螺钉种类包括松质骨螺钉、Herbert钉、 无头加压螺钉等；直径6.5mm的半螺纹空心钉、直径4.5、4.0、3.5mm的皮质骨螺钉/半螺纹空心钉。

• 拉力螺钉固定， 直径越大抗负荷能力越强。

• 螺钉的直径、数量、置入轨迹与螺纹长度影响内固定稳定。

• 理想的方法是使用 2~3 枚螺钉垂直于骨折面置入， 并做埋头处理。

• Xu2016 报道了一种新的螺钉置入方式， 从股骨髁间窝置入1枚螺钉， 再从骨折一侧的股骨髁( 外侧或内侧面) 置入2枚交叉的螺钉，能获得与传统置入方式相同的疗效， 且不会损伤关节面。

螺钉强度对比

• 2枚直径6.5mm的半螺纹空心螺钉对骨折的固定强度明显高于1或2枚直径3.5mm皮质骨螺钉；

• 1枚直径6.5mm的半螺纹空心螺钉对骨折的固定强度与1或2枚直径3.5mm皮质骨螺钉相当；

• 加用另1枚6.5mm的半螺纹空心螺钉后仅轻微增加固定强度；

• 如果使用直径3.5mm螺钉，应至少使用2枚才能达到1枚6.5mm的半螺纹空心螺钉对骨折的固定强度。

固定Hoffa骨折最终需应对沿骨折线的剪切力， 对抗骨折块之间的侧向滑动

钢板:发挥支撑和抗滑功能( 后部放置) 或中和变形力( 内侧和外侧放置) ， 在骨折延伸至干骺端时使用

跟骨重建板、胫骨外侧锁定板和肱骨近端钢板

外侧钢板更靠近负载界面， 能获得最大的载荷、最高的强度以及最小的位移

Hoffa骨折(Letenneur I 和 III )可以通过不同的A-P（前后）螺钉、P-A（后前）螺钉或通过PPA（髌旁入路）的交叉螺钉固定。

对于较小的Hoffa骨折(内髁宽度AP直径<28%，外侧髁AP直径<20%)，PPA会限制骨折能见度，导致骨折复位固定不良。建议后路使用P-A螺钉，如直接内侧入路(DMA)、直接外侧入路(DLA)和后外侧入路(PLA)。

不同入路的可见范围

注：

MPPA 髌旁内侧入路

LPPA 髌旁外侧入路

MSVA  内侧入路

DLA  外侧入路

PLA  后外侧

DMA 远端内侧入路

各入路的适应症

• 髌旁入路    大块的 Hoffa 骨折( LetenneurⅠ、Ⅲ型) 

• 股内侧肌下入路  内侧髁伴干骺端需钢板固定的骨折

• Swashbuckler入路  同时内外侧髁的骨折

• 直接内侧入路  后方及部分后内方的内髁骨折

• 直接外侧入路  外侧髁伴关节面粉碎的骨折或涉及干骺端的骨折

• 后外侧入路  直径小于外侧髁前后径19.9% 的骨折

• 关节镜辅助内固定术 骨质量良好的Letenneur Ⅰ型或Ⅲ型非粉碎性骨折

部分手术入路演示图

A-髌旁外侧入路；B-髌旁内侧入路

C-内侧入路；D-外侧入路；E-后外侧入路

对于较大的Hoffa碎块，可以通过PPA使用两个A-P螺钉(6.5mm)

对于较小的Hoffa骨折，建议通过DMA或PLA入路使用埋头螺钉固定（4.5mm）。

对于需要后内侧或后外侧支撑钢板的Hoffa骨折，推荐使用PLA、DLA或MSVA入路

总结示意图

康复计划

• 术后3d内持续被动活动范围达40°，术后7d达60°。

• 第2周，患者每天被动活动2~3次，每天增加10°~15°

• 如果患者在第3周末达到100°~130°的活动度，每天允许2~3次全范围活动，锻炼30~45分钟。

• 从第6周到第8周，患者可以拄着拐杖不负重。

• 第10周，他们可以在医生的指导下进行部分负重。

• 第14周，如果在X光片上看到骨性愈合，患者可以完全负重。

部分参考文献

Mierzwa AT, Toy KA, Tranovich MM, etal. Surgical Approaches, Postoperative Care, and Outcomes Associated with Intra-Articular Hoffa Fractures: A Comprehensive Review. JBJS Rev. 2019 Aug;7(8):e8. 

Nork SE, Segina DN, Aflatoon K, etal. The association between supracondylarintercondylar distal femoral fractures and coronal plane fractures. J Bone Joint Surg Am. 2005Mar;87(3)

Letenneur J, Labour PE, Rogez JM,etal JV. [Hoffa’s fractures. Report of 20 cases (author's transl)]. Ann Chir. 1978 Mar-Apr;32(3-4):213-9.

Xie X, Zhan Y, Dong M,etal. Two and Three-Dimensional CT Mapping of Hoffa Fractures. J Bone Joint Surg Am. 2017 Nov 1;99(21):1866-1874.

Orapiriyakul W, Apivatthakakul T, Buranaphatthana T. How to determine the surgical approach in Hoffa fractures? Injury. 2018 Dec;49(12):2302-2311.

Pires RE, Giordano V, Fogagnolo F, etal. Algorithmic treatment of Busch-Hoffa distal femur fractures: A technical note based on a modified Letenneur classification. Injury. 2018 Aug;49(8):1623-1629. 

Zhou Y, Pan Y, Wang Q, etal. Hoffa fracture of the femoral condyle: Injury mechanism, classification, diagnosis, and treatment. Medicine (Baltimore). 2019 Feb;98(8):e14633.

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