王四进老师讲伤寒论（9）

                 第九讲   讲于2014年11月2日

第二十条，“ 凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”。喝了桂枝汤就吐了证明他肠胃里面有湿热，就会引起气机上冲而吐了。如果继续让他喝，厉害了就会热灼血脉，损伤血脉就会吐血了。吐脓血说明他的肠胃里有发炎的地方，本身有热再用热药就错了。桂枝是走血分的药，是动血的一味药，所以桂枝入喉阳盛则毙。确实只要血分有热、肠胃有湿热的情况下，都不让用桂枝。肠道或者胃出血，大便里有潜血，这是用桂枝得小心一点。你看他的舌苔比较黄腻、口气比较重，证明身体里面有伏藏的湿热，这是要禁用桂枝。

第二十一条，“ 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。方七。桂枝（三两，去皮） 芍药（三两） 甘草（三两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘），附子一枚，炮，去皮，破八片。右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子。将息如前法”。本身是太阳中风证，发汗太强烈了，用成麻黄汤了。也是恶风、脉缓、出汗的症状，但他是少阴较寒、肾阳不足的情况下，大量的桂枝汤上去了就会漏汗不止、大汗淋漓了。这个人就特别怕风了，这是一个少阴阳虚的症状，所以少阴是禁汗的。阳气不足在去发汗，就把阳气的根本发掉了，就伤到阳气了。汗为心之液，汗是阳气变化成的，出大汗就像虚脱一样。这个人冒着冷汗、四肢冰凉，大汗亡阳津液就亏了，就没有小便了。肾的阳气不足就会气化不利，也就尿不了了，小便难是因为阴阳两虚。四肢就可能抽搐了，因为阳随阴脱，肢体就缺乏津液的濡养了。出现这种情况就用桂枝加附子汤，里面有桂枝证还用桂枝汤，然后再加一味附子。附子就是温肾阳的，是辛热药，这里面应该用炮附子。炮附子有固阳的作用，用生附子是去里寒、四肢冰冷，炮附子一枚大概就是二十五克。《神农本草经》说附子 “味辛温，主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，踒。躄拘挛，脚痛，不能行步”。症坚积聚就是现在的癌症、阴实、阴结，都是产生于内部的水、饮、痰、淤血，这些病理产物凝聚到一块产生的这些东西。还有一些后世的营养品乱用，大自然的都是能补能泻的。现在提纯的东西都是单纯的营养。都从经脉里输进去，被身体吸收就成了垃圾了。过量地用排泄不走，在一个地方就形成阴实了。人体气化不动了，人在特别弱的时候，就不能把它分解、利用掉。所以中医不讲乱补，你看张仲景的方子里面没什么补药，大部分都是疏通经络的药。

附子色是白的、属金的，就是乾卦，乾金一气落入坤土之中，就化成坎了。它生长在我国的西南部的四川江油，所以附子可以补坎肾、助心的阳气，是无可替代的。这是一个救命的大药，现在的附子制得比较有问题，都是用四川卤盐制的，过了以后它的表面就发软。尤其是阴天的时候，因为盐是吸潮的，摸上去更觉得粘手、不光滑。那样的附子就不能用了，最好是出来后直接烘干，古代的炮附子就是放到炭火、灰里炮、烤一下，现代工艺就使用电烤箱烤。现在国内禁用生附子，但是用卤盐制过的麻烦更大。因为卤盐是纯寒的，是四川井里面出得盐，就跟以前的卤水一样。卤水能禁血，寒则凝，大寒的药把大热的药止住了，疗效就受影响。他使用卤盐是保鲜、增重用的，因为附子特别容易坏，必须一个星期都得把它收获下来。咱们用的时候一定要把握住质量。

没有肾阳之气了人就漏汗不止了，太阳统摄的营卫之气根源于少阴阳气。心与小肠相表里，两者之间是人体腹中那根大动脉。肺气正常情况下是右降的，心脏跳动产生热量，可以使心火往下降了。正常人摸着脑门是凉的，脚是热的，就像水箱把热气压下去了。所以心脏的好的人肺一定好，运动员们肺活量都很大。肺气把心的丁火压到小肠丙火上，小肠前面是寒水之气的膀胱壬水，小肠热了就能把这种寒水之气蒸化上来。通过后面的脊柱直接就冲到头上，也就是膀胱经上的十九椎，顺着两条太阳经上去。那些精气就好像水蒸汽一样，然后通过膀胱经散布到周身，因为膀胱经主表、主营卫。还有肾气顺着督脉直通于脑，也是通过肺的作用，金生水走到肾上，肾的精华之气走到命门，再打到脑部。这样人的记忆力就会比较好，如果肾的阳气不足的话，最精华的就打不到头上，人的记忆力就不行了，就老年痴呆了。膀胱经里的精气走到十四椎这里的时候，命门的肾气也会给膀胱经助力，给它一部分能量，这就是《内经》说得卫出下焦。走到中间还有脾胃之气，所以背后的膀胱经上都有很多脏腑的俞穴，都会给它脏腑内援的帮助和支持。但主要的还是肾气和脾胃之气，小肠里面的水谷之气产生的是荣气，膀胱里的水蒸气产生了卫气。这种营卫之气一起走表，变成了气血分布到经络和血管里面，走到经脉里面叫荣气，走到血管里面的叫血。小肠火和膀胱水水火交济，完成了太阳膀胱经的气化卫外的功能。丁火的心火和肾水的癸水的水火交济，完成生髓和大脑营养的供给，水火既济、心肾相交就是人体内部的气化状态。膀胱内的清气化成卫气卫外，还有一部分水液跑到肝脏，去清洗肝脏。然后变成了胆汁，就是壬水生甲木，再走到肠胃帮助消化。再剩下的就成废水和浊水了，就通过膀胱小便出来，这是人体气化的一个过程。

心火不行就回小肠火不足，就没有气化了，外面就没有卫气保养了，就可能风寒直中少阴了。所以张仲景的方子里面，加一个附子就解决这个问题了。葛根汤证里面太阳与阳明合病必下利，寒邪通过表上的营卫之气走到了小肠这里，小肠受伤就不能把这些水谷精气气化到体表，这些水谷精气就排下来了，清气下泄变成了下利了。葛根汤里的麻黄和桂枝是发表的，把寒气给它排出去，葛根可以提阴气。阴就是有形的营养物质、水谷精微，用葛根汤以后马上就止泻了，加强了小肠升清降浊的功能。但葛根不是补阴气，它跟花粉不一样，花粉有滋阴的作用，缺了津液用花粉，清气上升不了，功能出问题的话用葛根。所以葛根汤治刚痉，桂枝加葛根汤治柔痉，柔痉就是出汗后手抽搐，就是缺津液了。都是项背强急、颈椎不好，刚痉的这种就不出汗，摸着肌肉非常僵硬，汗出的柔痉就比较柔软一些。

第二十二条，“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。方八。桂枝（三两，去皮） 甘草（二两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘）右四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药。将息如前法”。太阳病有腹胀、腹满的症状，用了猛烈下法后脉跳得比较急促，有时候停一下。胸部也觉得闷了，说明太阳风寒有往胸中内陷的趋势，人体阳气又抗争不让它内陷。造成脉跳得比较快，心脏就加强搏动的力量，就可以用桂枝去芍药汤了。芍药是一味补阴药，脉促胸满证明伤到胸阳了，胸的阳气不够不能抗邪于外了。这是要加强胸阳的力量，所以就把芍药去掉了，阴药会对上半身的阳气形成负担，这时只能用阳药。桂枝甘草汤就成了辛甘化阳，一下就纯补上焦的心胸阳气了，很多心脏不好、心气虚、心脉沉、心慌气短、冠心病的病人就可以用这个方子。生姜、大枣可以补中气，子能令母实，中气足了心脏就好了。

下面，“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。方九。桂枝（三两，去皮） 甘草（二两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘） 附子（一枚，炮，去皮，破八片。右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加附子。将息如前法”。丢了两个字，应该是脉微恶寒者，因为脉微了证明在少阴了，有少阴才加附子呢。光在太阳上就直接把芍药去掉就行了，在少阴就是只冷不热了，肾阳不足再加上附子就行了。上焦阳气不足了是桂枝甘草汤，两手插手似冒心，人老是捂着胸口，好像心要跳出来一样。中焦阳气不足是甘草干姜汤，下焦阳气不足是桂枝加附子汤，全身的阳气不足了是四逆汤。四逆汤又叫小泻脾汤。生附子、干姜、甘草，泻了脾就补了肾，脾肾的阳气一下就补起来了。芍药有小大黄之称，有点泻下的作用，是比较酸苦寒的一味药。可以去腑里面的实邪，所以在表邪盛、阳虚的情况下就不能用，但在温病里就是较好的药了。