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栏目介绍 彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。 多数特发性室性心动过速（Idiopathic ventricular tachycardia,IVT）和室性早搏(Ventricular premature beats,PVCs)起源于右心室流出道(Right ventricular outflow tracts,RVOT)和左心室中后间隔部，少数起源于左心室流出道(Left ventricular outflow tracts,LVOT)和房室环(Atrioventricular annulus,AVA)附近。邻近希氏束旁室性心律失常（Para-HisianVentricular Arrhythmias，PH-VAs）的心电图(Electrocardiogram，ECG)特征及消融国内外亦有一些报道，由于术中有导致Ⅲ°房室阻滞的风险，故消融成功率并未令人满意。为探讨RⅢ/SⅢ（Ⅲ导联正向波与负向波比值）比值在PH-VAs消融成功率与起源点距His距离的预测价值，本研究对134例PH-VAs的心电图特征及射频消融治疗结果进行分析。近期，温州医科大学附属第二医院林加锋教授团队在JACC: Clinical Electrophy杂志在线发表文章，通过134例PH-VAs的消融经验，分析RⅢ/SⅢ比值在PH-VAs消融成功率与起源点距His距离的预测价值，对大家有一定的指导价值。 1.1对象：134例经标测与消融，其有效靶点或“最早”心室激动点在距左或右侧“最大”His<10mm，我们将其定义为PH-VAs，男73例，年龄59.14±16.47(14~84)岁，病程2.56±2.31(0.3~12)年。1.2 ECG分析及RⅢ/SⅢ比值的计算方法：术前记录12导联同步ECG，分析VAs时的QRS波群特征以初步判断其起源，VAs时的Q、R、S与q、r、s波分别为>0.5mV与≤0.5mV的波，测量胸导联移行指数（为VAs与窦性心律胸导联移行的差值）,计算Ⅲ导联R/S的比值（简称RⅢ/SⅢ比值，即Ⅲ导联所有正向波与负向波绝对值和的比值，图1）；若Ⅲ导联呈R或r型，此时按其R波的高度测算其RⅢ/SⅢ比值，如RⅢ高度为0.7mV,则RⅢ/SⅢ比值记为7，余此类推；II、aVF导联R/S比值的计算方法与Ⅲ导联相同。图1 RⅢ/SⅢ比值的测量方法，以P-R段为等电位线，正向波为R波，负向波为q波和/或S波，所有正向波与负向波（S或q S的绝对值）的比值即为RⅢ/SⅢ比值（注：R-amp=R波振幅；S-amp=S波振幅；q-amp=q波振幅）2.1 标测与消融结果 134例PH-VAs中，采用普通温控与冷盐水灌注消融导管进行标测与消融各96及38例，其中采用R0 Swartz鞘支撑有45例，采用大弯Agilis NxT鞘支撑有55例，无长鞘支撑34例。结果消融成功115例，成功率85.82%；失败19例。根据有效靶点或“最早”激动点X线影像及三维标测定位，将其分为2组，①右PH-VAs组：112例，男60例，年龄59.32±16.78岁，其中右His上方16例，消融成功12例（75.00%），此12例中，有3例采用“反钩法”在右His上方消融成功，另有2例在右His上方标测到最早点，但因距右His太近，最后经主动脉右冠窦消融成功；右His下方96例，消融成功84例（87.50%），其中14例采用“反钩法”消融成功。②左PH-VAs组组：22例，男13例，年龄58.25±16.36岁，其中左His上方4例，消融成功2例（50.00%），均采用房间隔穿刺途径“反钩法”消融；左His下方18例，消融成功17例（94.44%），其中5例采用房间隔穿刺途径“反钩法”消融。2.2 PH-VAs的ECG特征 134例PH-VAs的ECG有以下共同特征：①Ⅰ导联以正向波为主呈R型；②aVL导联多数呈R型，少数呈r或qR型；③aVR导联主波向下均呈QS或QR型；④由高位至低位，其Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波振幅递减，S波逐渐变深。但左右PH-VAs的ECG特征也有一些差异。①右His上方起源者V168.75%（11/16）呈rS型，6.25%（1/16）呈qrS型，,25.00%（4/16）呈QS型；右His下方起源者V196.88%（93/96）呈QS型，仅3.13%（3/96）呈Qr型；而左PH-VAs起源者有90.91%（20/22）呈QR、qR、qr或Qr型，仅9.09%（2/22）呈QS型；若以V1呈QS型作为诊断右His下方起源VA的依据，其敏感性96.88%、特异性75.00%、阳性预测值96.88%、阴性预测值75.00%；②V2的QRS形态在左右PH-VAs明显不同，前者81.82%（18/22）在V2呈R型、18.18%（4/22）呈Rs型，胸前导联在V2之前移行及移行区指数<0均为100.00%（22/22）；而后者在V2仅10.71%（12/112）呈Rs或R型，5.36%（6/112））呈RS型，80.36%（90/112）呈rS型，3.57%（4/112）呈qrS型；③V5～V6在左右PH-VAs中分别有31.82%（7/22）、1.79%（2/112）呈Rs型及68.18%（15/22）、98.21%（110/112）呈R型,2组比较x2=26.47,p<0.001。左右PH-VAs的ECG主要特征比较见图2及表1~表2。 图2 PH-VAs不同部位12导联ECG特征表1 左右PH-VAs胸导联移行情况的比较[例(%)]表2左右PH-VAs胸导联QRS波群主要特征的比较 2.3 下壁导联R/S比值对PH-VAs消融成功率的影响见图3。图3 下壁导联R/S比值对PH-VAs消融成功率影响的ROC曲线及散点图图3为下壁导联R/S比值的ROC曲线与散点图，其cutof值在II、III、aVF导联分别是10、1.1及2.2，若以II、III、aVF导联的R/S比值分别≤10、≤1.1及≤2.2作为预测消融成功的指标，则其曲线下面积分别为0.78，0.89及0.83，提示III导联的预测价值最高。当RⅢ/SⅢ比值≤1.1时，其消融成功率为97.97%(145/148)，明显高于RⅢ/SⅢ比值>1.1的58.82%（30/51），x2=54.81，p<0.001。若以RⅢ/SⅢ<1.1作为预测邻近PH-VAs消融成功的指标，则其敏感度、特异度、准确度分别是80.90%、94.70%、89.45%。2.4 QRS波形对PH-VAs消融成功率的影响 对ECG各导联的QRS波群特征及胸前导联移行等对PH-VAs消融成功率进行相关性分析，结果发现仅Ⅲ导联QRS波形与消融成功率之间有明显的相关性，见表3。表3 Ⅲ导联QRS形态对PH-VAs消融成功率的影响 表3提示，当Ⅲ导联以正向波为主呈R、Rs、qRs、qRS或r型时，其消融成功率在左PH-VAs及右PH-VAs分别为50.00%(2/4)及53.13%（17/32），明显低于以S波为主的94.44%(17/18)及98.72%（77/78），2组合并其成功率分别为52.78%(19/36)及97.92%(94/96)，x2=37.95，p<0.001，有显著性差异。2.5RⅢ/SⅢ比值与起源点距His距离的相关性 若以最大His电位处为零点，VA有效消融靶点或“最早”激动点位于其上方的为前间隔而下方的为中间隔，其与最大His电位的距离（以mm表示）分别以正值与负值表示，以PH-VAs有效消融靶点或“最早”激动点距His的距离（mm）为y轴，RⅢ/SⅢ比值为x轴，作直线相关分析，其结果见图4。
图4 RⅢ/SⅢ比值与有效消融靶点或“最早”激动点距His距离的直线相关曲线 图4提示，RⅢ/SⅢ比值与有效消融靶点或“最早”激动点距His的距离呈直线相关，其相关方程在右PH-VAs与左PH-VAsVA分别为y=-7.27 1.82x（A）与y=-7.42 4.65x(B)。 2.6 RⅢ/SⅢ比值预测PH-VAs起源点距希氏束<5mm的价值由于起源点距希氏束<5mm是消融失败或需要到RCC或NCC标测与消融的主要因素，故判断起源点距希氏束是否<5mm有一定的临床价值，结果见图5。
图5 RⅢ/SⅢ比值对PH-VAs起源点距希氏束<5mm预测价值的ROC曲线及散点图 图5A~B为RⅢ/SⅢ比值对PH-VAs起源点距希氏束<5mm预测价值的ROC曲线及散点图，其拟合后的曲线下面积为0.9145，其cut-off值分别为1.2，即当PH-VAs比值>1.2时，预测RⅢ/SⅢ起源点距希氏束<5mm的敏感度、特异度、准确度分别为100.00%、82.80%、91.45%。PH-VAs比值预测PH-VAs消融成功率及定位的价值见表6。VA邻近His束的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为100.00%、71.90%、88.33%与100.00%、94.40%、98.67%。3. 结论：RⅢ/SⅢ比值对PH-VAs消融成功率及起源点距希氏束的距离有预测价值。参考文献 JACC ClinElectrophysiol,2021 Jan 20;. doi: 10.1016/j.jacep.2020.10.012. Online ahead of print. 林加锋，温州医科大学附属第二医院心内科主任，主任医师，二级教授，博士研究生导师。国家卫计委心血管介入培训基地委员会委员，温州医科大学附属第二医院培训基地主任，中华心脏起搏与心电生理学会浙江分会副主任委员，电生理学组副组长；中华医学会浙江省心血管分会委员；中国中西医结合学会浙江省心血管分会常委；中国生物医学工程学会心血管分会常委，中国医师协会浙江省心血管分会委员，中国生物医学工程协会室性心律失常工作组委员，美国心律学会会员，温州市心血管分会副主委。美国PACE杂志编委，《中国医学参考报-心律学频道》编委，«心电与循环»、«心脑血管病防治»、«温州医学»等杂志编委或常务编委。获2002年度浙江省优秀医师及2003~2004年度浙江省优秀科研工作者。主持完成科研课题9项，项目第一责任人获浙江省科技进步“二等奖”1项，浙江省医药科技创新奖“二等奖”、“三等奖”各1项、温州市科技进步奖“二等奖”、“三等奖”各1项。载至2020年5月以第一或通讯作者发表医学科研论文340余篇，其中SCI杂志35篇，最高影响因子6.175，累计影响因子95分，中华系列19篇，省市级杂志300余篇。在心电生理及心脏起搏方面有深入的研究，起搏器置入及射频导管消融操作技术娴熟，独立完成心脏起搏器植入术3500余例，心脏同步化起搏器或起搏-除颤器置入术500余例，射频消融术10500余例（包括独立完成心房颤动射频消融术4000余例），导管射频消融治疗室性心律失常技术及成功率95.8%，处于国内领先水平。主持国家自然科学基金面上项目3项，省自然基金面上项目2项，市重大科研项目2项。近几年来指导国内57家医院开展室性心律失常导管消融术。刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会&中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，Cardiovas Diag Ther杂志（SCI收录）编委，Cardiol Res Pract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、Cardiovasc Diabetol、Heart、JAHA、Circulation AE、Heart Rhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，总引用次数3652次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州大学附属洛阳中心医院心内二区主任，副主任医师，郑州大学硕士生导师，现任中华医学会心电生理与起搏分会&中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线微信公众平台主编。2015年获河南省青年心电图大赛一等奖，发表各类论文20余篇，参译专著2部，参编专著1部。擅长心律失常的诊断治疗、疑难心电图分析，主攻心内科的临床电生理检查、射频消融及永久起搏器植入。
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