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金华的某A，今年69岁了，前段时间于4月底在内科住院时，查出左上叶有2处实性结节，我们先来看看当时平扫的片子： 
以上图像示次病灶，为实性结节，与血管邻近，但感觉没有侵犯或影响血管走行。病灶直径约7毫米，边界甚清楚，未见明显卫星灶，内部密度稍不均匀。总体感觉为良性病灶可能性较大。
图7～图15 胸部平扫CT 以上诸图为主病灶，位置于肺外周位置，也是实性，长径约1厘米，略呈三角形，有微小血管征（桔色箭头所指），病灶边界非常光滑（绿色箭头）。总体感觉也像良性病灶，至少可以随访。再来看看靶扫描的图像是怎样的？图17 胸部靶扫描CT，往下层面是实性的，黄色箭头示病灶边缘感觉略模糊，似乎有晕图18 胸部靶扫描CT，但再往下一层又觉得边缘是清晰的图19 胸部靶扫描CT，病灶密度略不均，有微小血管贴壁走行，黄色箭头所指处似乎有小片状模糊影图21 胸部靶扫描CT，次病灶，旁边有小血管（桔色箭头）图22 胸部靶扫描CT，次病灶边界清楚，光整，与血管关系近，但可能未进入病灶某A观察了一段时间后，于本月上旬再来复查，病灶较前略有变化。我们再来看靶扫描的细节：图25 胸部靶扫描CT，病灶边缘光整，血管贴边但未进入病灶。形态较前略有变化图26 胸部靶扫描CT，似乎有晕（黄色箭头），血管邻近（桔色箭头），但整体看病灶边界轮廓是清楚的，长径进展到约1厘米图29 胸部靶扫描CT，主病灶此层面略显模糊，像磨玻璃结节，黄色箭头示边缘模糊，桔色箭头示血管，蓝色箭头示病灶与胸膜间有轻微牵拉的感觉，最长径达1.4厘米许图30 胸部靶扫描CT，主病灶往病灶中间去的话是实性的，邻近胸膜有所异常，旁边黄色箭头所示仍有小片状模糊影过了不到1个半月，2处病灶均进展！形态仍倾向良性，要考虑的是什么呢？我们再来瞧瞧主病灶靶扫描后处理重建的影像：
图34 胸部靶扫描CT后处理重建的影像
图35 胸部靶扫描CT，主病灶实性，边缘略模糊，似有晕（黄色箭头）；有微血管与其关系较为密切（桔色箭头）；与胸膜间有牵拉或影响胸膜（蓝色箭头） 图36 胸部靶扫描CT，蓝色箭头示与胸膜有关系；黄色箭头示边缘显模糊；粉色箭头示卫星灶可能；紫色箭头是不是支气管截断？图38 胸部靶扫描CT，黄色箭头示病灶边缘模糊，桔色箭头示微血管征，是进入病灶的图39 胸部靶扫描CT，上图层面有些像恶性：黄色箭头示病灶边缘有磨玻璃成分；桔色箭头示微血管征；蓝色箭头示病灶影响胸膜。只是粉色箭头所指感觉像卫星灶，不太符合图41 胸部靶扫描CT，病灶血管征（桔色）；紫色箭头所指处似乎是细毛刺征；砖红色箭头所指是月牙铲征吗？图42 胸部靶扫描CT，病灶有点像混合磨玻璃结节，砖红色箭头所指是不是支气管截断不太好判断；粉色箭头所指似乎是卫星灶；黄色箭头所指边缘显模糊（磨玻璃成分吗？）；蓝色箭头处胸膜影响
从两处病灶的前后对比与细节来看，因多数层面边缘过于光滑，膨胀性不够，密度过高，收缩力不明显，仍考虑良性可能性大。但有层面也有些恶性的征象，而且最主要是随访进展。所以我的判断是隐球菌性肉芽肿可能性大，结核不能除外，肿瘤性放在最后。预计良性可能性占7-8成！因为随访进展，所以建议其住院进一步检查以及试抗炎治疗。入院后化验：没有依据能指向隐球菌或结核！怎么办？要考虑肿瘤吗？我想仍以良性可能性大，接下来可以采取的策略包括：1、继续抗炎治疗到10-12天，然后过4-6周再复查对比：这样做是最保守的方案，如果抗炎无效或仍再进展，到时候仍要采取下面的这些措施可能；2、PET-CT检查：实性结节，大于1厘米，查PET是有意义的，但是炎性病灶有时与恶性仍会在PET下也无法区分。而且要自费7500元，感觉不太划算。查了若说良性，它在增大放心吗？若说恶性，要开刀吗？切上叶？所以仍是纠结；3、CT引导下肺穿刺活检：针对主病灶活检。如果能确认是结核或隐球菌则予以相应治疗；如果报慢性炎或没取到关键成份无法确定，那么仍要回到前面2条或进一步按下面第4条处理；4、胸腔镜下主病灶切除病检：切口单孔，手术时间短，切除组织多，肯定能确诊，但要全麻，有创伤。如果快速切片报是恶性，实性的结节反正得行肺叶切除加清扫，同时解决次病灶问题；如果报的是肉芽肿性炎或慢性炎或隐球菌、结核等，则次病灶不处理，术后内科治疗。个人倾向选择第3条方案，因为假如穿刺取到了关键组织得以确诊，创伤较小，恢复也快，免除手术创伤，也解决心理负担问题。我们与患者及其家属充分沟通后，患方选择第4条方案，决定手术！手术安排在2021.6.14进行，单孔胸腔镜下操作，术中切除主病灶，大体标本如下：图50 剖开见切面灰白，显得比较湿润，有点像年糕的样子，肺癌要比这个更“干”一些，更“密”一些随后，我电话咨询病理科同事，说不像结核，是隐球菌性可能性大，待石蜡切片结果。来源：叶建明说结节 作者：叶建明
责编：孙颖
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