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华医世界  图*全国名老中医药专家姜德友教授 肾结石是主要发生于肾盏、肾盂及输尿管连接部的结石，是泌尿系常见的疾病之一，近年来肾结石的发生率呈现上升趋势。 肾结石疼痛剧烈，且其形成缓慢、病程较长，极易并发严重的肾系疾患，对患者的健康损害较大。 西医学通常以手术取石或者体外碎石技术2种方法治疗肾结石，对于体积较大的结石疗效明显。 但是，如何促使残留结石排出以及防止复发，仍然是目前临床中亟须解决的两大关键问题。 全国名老中医药专家姜德友教授，从事中医临床近40年，学验俱丰，擅用经方治疗疑难杂症，积累了丰富的临床经验，对于肾病的证治尤有心得。 今天，小师妹将姜教授治疗肾结石的辨治体会分享如下，供临床优秀中医师参考学习。 无论新久，顾护肾气为主  肾结石基本病机为“肾虚为本，湿热为标”。 病因多为外感湿热、恣食肥甘化生湿热、七情内伤郁而化火等湿热之邪蕴积下焦，煎熬津液，加之年老体衰、房劳忍尿、久病肾虚、药邪伤正等造成肾元亏虚，“邪气胜”与“正气虚”二者相兼，久而久之，砂石结成，蕴积于肾。 结石的形成历时长久，过程缓慢，久病及肾； 另外，无论西医手术以及碎石治疗还是中医清利湿热所用的苦寒药物，都会一定程度上造成肾虚。 肾结石无论新久，肾虚都是其产生的主要因素。 其中的关键就在于肾中精气的蒸腾气化作用，所谓“气化则能出焉”。 肾中精气发挥气化功能是体内水液的正常代谢和输布的前提，尤其是对于尿液的形成与排出而言，更是与之直接相关。 因此，肾阳旺盛，则水液蒸腾气化有序，清浊可分，浊邪下注于膀胱而排出体外，使湿热无以蕴结，从根本上杜绝了结石形成的物质基础。 反之，如果肾虚开阖不利，肾气蒸腾气化作用失司，致使膀胱气化不利，泌尿功能失常，尿液中的浊物不能及时排出体外，久而久之沉积于肾中形成砂石； 另一方面，结石阻滞日久，进一步耗伤肾气，使肾虚益甚。 因此，姜教授认为，肾结石在发生、发展、治愈的过程中，均有不同程度的肾虚。 对于本病的治疗，无论虚实新久，都应以顾护肾气为要，攻补兼施，攻邪不伤正，补虚不滞邪。 俾正气旺盛，蒸腾气化正常，自然清浊分利而砂石无以生，气血畅达而砂石易于排出。 专方施治，灵活加减  姜教授基于肾虚在肾结石形成、治疗、康复过程中的重要作用，提出从肾虚论治肾结石的学术观点，并总结出临床常用的经验方，以之作为基础方灵活加减，辨证论治，收效甚好。 该方组成为： 熟地黄15g，山药25g，山茱萸15g 茯苓20g，泽泻15g，牡丹皮15g 砂仁10g，石韦30g 金钱草30g，鸡内金70g 熟地黄味甘、性微温，入肝、肾经，能补血滋阴、益精填髓，为滋补肾阴主药。 因其味厚，质黏腻，有碍脾胃之弊，故配以山药、砂仁。 山药味甘、性平，《本草纲目》载：“益肾气，健脾胃。” 砂仁味辛性温，归脾、胃经，能化湿醒脾、行气温中，《纲目》记载砂仁有“补肺醒脾，养胃益肾，理元气，通滞气”之功用，其气香醒脾，可进一步防止熟地黄滋腻碍胃助湿，补而不滞。 姜教授用之于临床，每每得心应手。 茯苓甘淡渗湿； 泽泻渗湿之力较茯苓强，其性寒尤能泄肾与膀胱之热； 牡丹皮味苦、辛，性微寒，活血散瘀。 上三药之渗湿、清热、活血作用，对于肾结石常见兼证之湿热蓄积、气滞血瘀等亦有一定疗效。 山茱萸味酸涩、性微温，补益肝肾。《汤液本草》曰：“山茱萸止小便利，秘精气，取其味酸涩以收滑之。” 上述诸药，除砂仁外，是六味地黄丸原方用药。 草酸钙结石占尿石症的80％左右，体外实验表明：六味地黄方能抑制草酸钙晶体的生长； 大鼠体内实验进一步表明： 六味地黄方能减少草酸钙晶体在肾组织内的沉积，在一定程度上减轻了肾小管的扩张及肾功能的损伤，表明六味地黄方具有明显抑制草酸钙结石形成，并保护肾组织功能的作用； 同时，其有较强的利尿作用，有利于草酸钙结石的排出。 石韦味苦、甘，性微寒，能利水通淋； 金钱草味甘淡，性微寒，可利尿通淋，是通淋排石之要药。 现代研究表明： 二药合用有较强的利尿排石及抗炎抑菌作用，针对泌尿系结石患者常见的尿频、急、热、痛及小便不畅等症状，具有清热解毒、利水通淋、消除感染等作用。 鸡内金味甘性平，能消食健胃，涩精止遗。 近代名医张锡纯谓鸡内金“鸡之脾胃也，其中有瓷、石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知”。 另外，张氏曰：“鸡内金不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之”。 故张锡纯以鸡内金“原能消化砂石”之功，重用鸡内金，制砂淋丸以通淋消石。充分说明了鸡内金的消石作用。  加减： 临床若兼见乏力、脉弱等气虚证者，则加生晒参15g、黄芪50g； 若有眼睑肿、晨起浮肿甚等证属水湿泛滥者，或检查见有肾积水者，加牛膝15g、益母草30g； 若手脚凉、身冷等证属肾阳虚者，加桂枝15g、巴戟天20g； 若有口干、手足心热等证属阴虚火旺者，加知母15g、黄柏15g、女贞子20g； 若腰酸痛甚，加狗脊30g、续断15g。 顾护脾胃，同时注意日常防护  饮食不节伤脾胃，水湿内蕴，郁而化热，湿热蓄积下焦，煎熬尿液，尿中杂质日久结成砂石是结石病形成的一大诱因。 对于肾结石的证治，姜教授临证十分重视脾胃，在诸多祛邪药中常加入山药、茯苓、砂仁等以补气健脾，不致中州有失。 即如名医李中梓所云：“饷道一绝，万众立散。胃气一败，百药难施。” 另一方面，在服药化石排石的同时，嘱患者注意平时的饮食习惯，以利于康复以及防止复发。 饮食方面，应营养均衡，清淡为主，忌生、冷、肥腻、辛辣刺激性食物。 适当多饮水以稀释尿液，减少沉淀，同时亦可促进结石排出。 坚持适合自身情况的锻炼可增强正气，有利于促进排石，防止复发。 典型病案  案1 马某，女，48岁。 2011年10月22日初诊 患者腰痛半年余，腿肿3个多月。 10天前B超检查发现双肾小结石，左右肾中结石直径分别为3.5mm、2.9mm。 现腰仍酸痛，腿肿，面色苍白，畏寒肢冷，头胀，眩晕，胃胀，舌苔白腻，脉沉弱。 西医诊断：双肾结石； 中医诊断：石淋； 辨证：肾阳不足，水湿泛滥。 治法：补肾助阳，消肿排石。 处方： 熟地黄15g，山药25g，山茱萸15g 茯苓20g，泽泻15g，牡丹皮15g 砂仁10g，石韦30g，金钱草30g 鸡内金70g，枸杞子20g 巴戟天20g，益母草20g 7剂。水煎，每日1剂早晚温服。 10月29日二诊 除胃胀外，诸症均有所减轻。效不更方，但为复中焦健运之职，防利水化石之力太过，处以益气健脾、消胀泻满之方，嘱患者服用该方1周后，续服22日初诊方2周。 本次处方： 党参、炙甘草、厚朴各20g 枳壳、佛手、麦芽、神曲、山楂、茯苓、鸡内金、白术、郁金各15g 法半夏、干姜、黄连、砂仁各10g 7剂。水煎，每日1剂早晚温服。 11月19日三诊 B超复查结石全部消失，但仍腰痛。 上方去鸡内金、石韦、金钱草、益母草，加怀牛膝20g、狗脊30g。 14剂。水煎，每日1剂早晚温服。 12月4日四诊 诸症悉除。 按： 本案患者素体阳虚，肾失开阖，泌别清浊失常，日久形成结石。 “腰者肾之府”，肾阳虚衰，故腰酸痛；《素问·水热穴论》言：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。” 肾主一身水液，脾主运化水湿，脾运化水液离不开肾阳蒸化及温煦，肾精亦赖脾所运化之水谷精微予以滋养，故患者见有腿肿、胃胀； 《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。” 肾主骨生髓，肾虚日久，髓海空虚故头晕目眩。 面色白、畏寒肢冷、舌苔白腻、脉沉弱皆为肾阳虚见症。 故姜教授以补肾助阳为大法，加入利水排石之药治疗。 患者坚持服药35剂后，结石消失，续服14剂而诸症悉平。 尤其值得一提的是，在治疗过程中，及时调理脾胃，使中焦和调，正气渐强，终获全功。  案2 闫某，男，51岁。 2011年9月24日初诊 患者双眼睑肿3年，两个月前体检，B超发现左肾结石直径约1.2cm，于2011年9月7日行碎石手术，术后B超显示左肾有积水，经住院治疗无好转特来门诊求治。 现诊见腰酸背痛，易汗，寐差，唇黯，脉细数。 综合病史及脉证分析，当为肝肾不足，水湿蓄积，瘀血阻络。 治以补益肝肾，活血利水。 处方： 熟地黄15g，山药25g，山茱萸15g 茯苓20g，泽泻15g，牡丹皮15g 砂仁10g，怀牛膝15g，益母草30g 桑寄生20g，续断20g，枸杞子20g 10剂。水煎，每日1剂早晚温服。 10月4日二诊 B超示肾积水较前减少。眼睑肿明显减轻，腰酸背痛及易汗症状减轻，仍唇黯，脉数。 上方加鸡内金30g、石韦30g、金钱草30g、桃仁10g，以活血通淋化石，促使残留砂石排出。 7剂。水煎。每日1剂早晚温服。 10月11日三诊 前次服药期间，尿中陆续排出沙石。 B超复查显示左肾积水已消失，诸症皆除。 按： 《素问·评热病论》言：“诸有水气者，微肿先见于目下也。”《景岳全书·肿胀》谓：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾……肾虚则水无所主而妄行。” 患者肾虚已久，又加之碎石手术，更伤正气，故腰酸背痛，积水难以去除。 易汗出、脉细数皆属阴虚之证。 肝阴虚，夜晚阳不入阴故寐差。 唇黯则是“久病入络”、血络瘀阻之象。 治疗当以补益肝肾之阴为主，稍加活血利水之药。 方中六味地黄丸滋阴补肾，利水渗湿，加入砂仁温脾化湿； 桑寄生、续断、枸杞子共同加强补益肝肾之功； 怀牛膝既有补肝肾、活血通经、利尿通淋作用，又性善下行助排石，与益母草相配，共达活血利水之用。 二诊时肝肾之阴得补，正气渐盛，故加强祛邪之力，于前方中加入鸡内金、石韦、金钱草以化石通淋，桃仁以活血祛瘀。 消补兼施，则病自愈。 姜教授认为临证首要问题在于抓主要矛盾，解决主要矛盾之后，纷繁病症自会迎刃而解。 针对肾结石“肾虚为本，湿热为标”的基本病机，临床施治以补肾之虚和清利湿热、行气活血、通淋排石等治法相配合，使补而不滞邪，泻而不伤正，收效良好。 此外，还需注意脾胃为后天之本，调补脾胃，使后天滋养先天，可于补肾之际收事半功倍之效，全在医者自图之。 最后，嘱患者平时适当多饮水，以及饮水后运动以促进结石的排出和防止复发。 |
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