1 应用抗栓药物病人围手术期处理的外科推荐意见
1.1 常见手术及操作的出血风险 术前须进行出血风险评估，常见手术出血风险见表1［2-5］。
1.2 服用抗血小板药物血栓风险评估及围手术期管理
1.2.1 常用抗血小板药物特性及停药时间 抗血小板治疗是为了预防动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）相关的血栓事件。目前，围手术期抗血小板药物管理缺乏充足的循证医学证据。因此，了解抗血小板药物特性（参考表2）有助于更好地管理缺血和出血风险［4-7］。
1.2.2 服用抗血小板药物病人的血栓风险评估 根据用药目的，服用抗血小板药物的病人可简单分为Ⅰ级预防和Ⅱ 级预防两大类。以Ⅰ级预防为目的接受抗血小板治疗的病人，血栓风险低，围手术期无须继续使用抗血小板药物或者进行桥接治疗。对于曾经发生过血栓事件的病人，Ⅱ级预防主要相关的疾病有：接受或者未接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或经皮冠状动脉旁路手术（CABG）的冠心病、缺血性脑卒中和周围动脉疾病，这些病人的血栓风险见表3［4-7］。
1.2.3 服用抗血小板药物病人的围手术期管理 服用抗
血小板药物的病人，术前应根据缺血及出血风险，决定是否停药或桥接（见表4）。
1.2.4 外科围手术期停用抗血小板药后桥接治疗药物简介
1.2.4.1 低分子肝素（LMWH） 理论上，抗凝药物具有一定的抗血小板作用。因此，临床医生可在临床实践工作中按照经验使用LMWH进行桥接，桥接治疗建议使用预防剂量，不宜使用治疗剂量（剂量详见表5）。此外，严重肾功能不全病人，LMWH应减量或禁用，具体用法、用量以产品说明书为准。
1.2.4.2 替罗非班 该药为血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，作用于血小板聚集的最后通路，抗血小板作用强，需要静脉维持，说明书推荐的使用剂量偏大，即使在接受PCI的病人中，国内临床实践所使用的剂量往往低于说明书剂量的一半。同时，该药具有诱发血小板减少的风险，须注意随访，术前6 h须停用。
1.2.4.3 坎格雷洛 成分为三磷酸腺苷类似物，作为血小板P2Y12受体的直接竞争性抑制剂，可直接并可逆性与P2Y12受体结合，代谢产物无药理活性。静脉给药后数秒内起效，无须负荷剂量，半衰期为3~5 min，停药后60~90 min内血小板功能完全恢复，坎格雷洛的使用剂量是0.75μg/（kg·min）静脉维持，术前1~6 h停用。
1.2.5 停用抗血小板药后桥接治疗的方案
1.2.5.1 停用单克隆抗体的桥接方案 仅使用一种抗血小板药物治疗的病人，若围手术期评估停药后需桥接治疗，可使用LMWH、替罗非班进行桥接。
1.2.5.2 双联抗血小板药物病人停用P2Y12i的桥接方案 对于围手术期可继续使用阿司匹林，但评估须停用P2Y12i的病人，如停药后仍需桥接治疗，具体方案见图1。假设使用氯吡格雷，则术前5~7 d停药，停用第2天开始使用桥接药物；如使用替格瑞洛，则术前第3~5天停用，48 h后使用桥接药物；桥接药物可使用LMWH、替罗非班或者坎格雷洛。
1.2.5.3 抗血小板药物术后恢复用药时机 术后依据临床出血风险，尽早恢复抗血小板药物，若临床不能确定是否适合恢复原来的抗血小板药物，可先使用半衰期短的桥接药物。
1.2.6 口服抗血小板药物的拮抗
1.2.6.1 输注血小板 阿司匹林和氯吡格雷都是非可逆的抗血小板药物，在特殊或者紧急情况下，可考虑输注血小板逆转其抗血小板作用。
1.2.6.2 替格瑞洛的逆转剂 不同于阿司匹林和氯吡格雷，替格瑞洛具有特定的逆转剂（单克隆抗体PB2452）。PB2452是一种中和的单克隆抗体片段（Fab），它能结合替格瑞洛及其主要的活性循环代谢物，并且具有很高亲和力，从而逆转替格瑞洛的抗血小板作用，研究结果显示该药5 min即可起效，以便临床止血或紧急手术，此药于2019年获得美国突破性疗法的认定，但目前尚未在我国上市。
1.3 服用口服抗凝药物病人的血栓风险评估及围手术期管理 临床常用的口服抗凝药包括维生素K拮抗剂（华法林）和非维生素K拮抗剂（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC），后者被称为新型口服抗凝药（novel oral anticoagulants，NOAC）。华法林通过抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成发挥抗凝作用。NOAC直接抑制Ⅱa因子或者Xa因子的活性，故部分文献将其称为直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants，DOAC）。
1.3.1 接受口服抗凝治疗病人的血栓栓塞风险评估 基本原则是按照病人预估年血栓栓塞（卒中、周围动脉栓塞或静脉血栓栓塞）发生风险将病人分为高、中、低3个层级。高风险是指年血栓栓塞风险＞10％，中风险是指年血栓栓塞风险5%～10％，低风险是指年血栓栓塞风险＜5％。具体心脏机械瓣膜置换术后、房颤、静脉血栓栓塞症（VTE）病人血栓风险评估见表6［8-13］。
1.3.2 接受华法林治疗的桥接原则 首先按照手术及操作类型评估出血风险（见表1），决定是否需要术前停用华法林，然后根据病人发生血栓栓塞的风险（表6），决定停药后是否要行桥接抗凝（表7）［12-15］。
停用华法林的病人在使用LMWH桥接时需要注意剂量，理论上，说明书推荐的治疗剂量与华法林抗凝效果相当。因此，当华法林的药理作用未完全消失时，须适当减少LMWH的剂量，以避免两药作用重叠而增加出血风险。
术后恢复抗凝的时间，应根据病人的出血与血栓形成的相对风险而定。华法林在术后可以与术前相同剂量起始，但要注意术后应用的抗生素等药物对华法林代谢的影响，一般会增强华法林的作用。
1.3.3 接受NOAC治疗病人的围手术管理
1.3.3.1 NOAC的特点和注意事项 （1）起效快但失效相对缓慢。（2）剂量相对固定。（3）用药无须行常规监测。（4）受药物和食物影响小，但仍须注意药物的相互作用。（5）部分依赖肝脏及肾脏排泄，需了解病人的肝肾功能情况，并依据肝肾功能调整给药剂量，具体以药物说明书为准。（6）不适用于机械瓣膜病人和房颤合并二尖瓣中重度狭窄的病人。
1.3.3.2 常用NOAC的临床特性 临床常用的NOAC有Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班等）和IIa因子抑制剂（如达比加群），其临床应用、停用时间及拮抗治疗等见表8［7-11］。
按照目前的循证证据，不支持对NOAC的桥接治疗，因此，其围手术期管理策略与使用华法林治疗的病人有所区别（见表9）。
1.3.3.3 使用NOAC病人术前停用及术后恢复用药时机 （1）使用NOAC病人术前停用时机应该依据病人使用的药物类型、肌酐清除率、基础疾病以及手术的出血风险个体化决定，详见表10。（2）NOAC与胃肠道和泌尿生殖道出血风险增加有关，因此，应慎用于胃肠道和泌尿生殖道损伤、恶性肿瘤或使用医疗器械的病人，若病人存在肝肾功能异常、多重合并用药、接受肝肾毒性药物治疗等情况，也应谨慎使用。（3）针对高出血风险人群，恢复NOAC的推荐时间为术后3~7 d，在此空白窗内若需要且可以抗凝时，可考虑使用LMWH［10，12，16-17］。
1.3.3.4 NOAC的拮抗剂 依达赛珠单克隆抗体是一种人源化单克隆抗体片段，达比加群的特异性逆转剂，可强效、快速、持续地逆转达比加群的抗凝活性。依达赛珠单克隆抗体可应用于以下特定情况：（1）急诊外科手术或紧急操作。（2）危及生命或无法控制的出血。依达赛珠单克隆抗体推荐的使用剂量为5 g（2.5 g/次×2次），可通过2次连续静脉输注（每次输注时间为5~10 min，2次间隔≤15 min）；或采用1次5 g静脉快速注射给药，以逆转达比加群的抗凝效应。
目前还有一种无活性的重组Ⅹa因子，如Andexanet alfa，可快速逆转沙班类药物的抗凝作用，但国内尚未上市。
1.4 急诊手术 急诊病人具体围手术期方案应个体化，长期服用抗栓药物的病人接受急诊手术的处理原则如下。
（1）术前应仔细询问病史和查体，以了解病人出凝血状态（如皮下有无瘀斑，术前抽血后压迫是否较易止血等）。快速判断生命体征（如血压、心率、颈动脉搏动等）、容量状态、红细胞压积、电解质、肾功能、尿液分析和心电图等。
（2）术前应常规检查凝血功能，接受华法林病人若INR＜1.5，大部分手术均可安全进行，无须行特殊处理；若INR＞1.5但病人需要及早手术，可予小剂量（1～2 mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。若需急诊手术且INR 明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5～8 mL/kg）或凝血酶原复合物。
（3）对于服用氯吡格雷或者替格瑞洛的病人，血栓弹力图（TEG）检测结果可供临床参考，若ADP诱导的血凝块强度（MAADP）＞50 mm，理论上不会明显增加大出血的风险。术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子），具体剂量参照说明书。
