打破传统观点，注意！十二指肠球部溃疡也有癌变可能

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从十二指肠球部溃疡到十二指肠癌，需要多长时间？

与胃溃疡不同，既往教科书或文献认为，十二指肠球部溃疡不会癌变。但今天我们要分享的这个病例，患者确实从十二指肠球部溃疡发展为十二指肠癌……这提醒临床医生，患者不是按着教科书生病，医生要有自己的判断，遇到十二指肠球部溃疡患者，千万不要掉以轻心。

病例特点

韩某，男，77岁。以“间断上腹痛2年，再发2月。”为主诉，于2021-5-27 09:03:58入院。

患者2年前无明显诱因出现上腹痛，无恶心、呕吐、纳差等不适，疼痛多于饥饿时发作，进食后好转，曾于我科住院治疗，明确诊断为十二指肠球部溃疡，给予抑酸治疗，好转后出院。

2月前无明显诱因出现上腹部疼痛，空腹及进食后明显，伴腹胀，无烧心、反酸、嗳气、恶心、呕吐、发热、胸痛、胸闷等不适，于我院行胃镜检查提示十二指肠球部溃疡，于我科住院治疗，腹痛、腹胀症状明显减轻后出院，院外规律用药。

现患者仍间断发作上腹痛，为进一步治疗，门诊以“十二指肠球部溃疡”为诊断收住院。患病来神志清、精神可、饮食可，大小便无异常，体重无下降。

既往史：高血压病史10余年，未使用降压药物，近半年血压正常。无糖尿病、冠心病、结核、肝炎史，无重大手术、外伤史，无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史随当地。

入院查体：神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

辅助检查：

（2019-12-18，我院）胃镜检查：1、食管炎；2、疣状胃炎；3、十二指肠球部多发溃疡（A1期）。病理结果为：1、（食管活检）慢性炎症。2、（胃窦、球部活检）慢性活动性炎症。

（2019-12-18，我院）胃镜：1、食管炎；2、疣状胃炎；3、十二指肠球部多发溃疡（A1期）

（2021-03-20，我院）胃镜检查：1、食管低级别上皮内瘤变；2、红斑渗出性胃炎；3、十二指肠球部溃疡（A1期）。病理结果（2021-03-23，我院）1、（食管活检组织）鳞状上皮灶性低级别上皮内瘤变；2、（十二指肠球部活检组织）腺上皮小灶性低级别上皮内瘤变，因病变组织较少，请结合内镜大体所见。

2021-3-20，我院胃镜

初步诊断：十二指肠球部溃疡，高血压病，食管低级别上皮内瘤变。

入院后完善相关检查，暂给予抑酸、补液等治疗。

患者反复十二指肠球部溃疡，多次住院治疗，不除外幽门梗阻、癌变，该患者无恶心、呕吐等不适，幽门梗阻的可能性不大。课本上虽说十二指肠球部溃疡不会癌变，但看着溃疡面不好，癌始终不能除外。距离上次胃镜，刚刚过去两月，患者及家属起初不太愿意复查胃镜。反复与家属及患者沟通，终于同意复查胃镜。

（2021-05-28，我院）1、红斑渗出性胃炎伴糜烂；2、贲门黏膜撕裂症；3、十二指肠癌（溃疡浸润型）。病理结果（2021-05-30）（十二指肠活检）腺上皮高级别上皮内瘤变/异型增生，局灶癌变（腺癌）。

2021-3-20，我院内镜

行腹部增强CT检查为：1、十二指肠球占位伴腹腔内多发小淋巴结，考虑恶性（T3NxMx）；2、胃贲门处金属影；3、前列腺增大伴钙化。

至此十二指肠癌诊断明确，请胃肠肝胆外科医师会诊，建议手术治疗，家属商议后同意手术，于2021-06-01日转入胃肠肝胆外科。于2021-06-04日行手术治疗。术中见肿物位于十二指肠球部，大小约3cm×2.5cm×2cm，质硬，活动。

术后病理结果：部分胰腺、十二指肠及胆囊切除标本：1、十二指肠球部隆起型中分化腺癌，肿物大小3.5cm×3cm×1.5cm，癌侵及肠壁全层，局部侵及胰腺组织，未见明显脉管内癌栓及神经侵犯；一切端、胃切端、胰腺实质断端、胆囊颈切缘、胆总管及十二指肠大乳头均未见癌浸润。2、（淋巴结）未见癌转移0/16，其中（胰周淋巴结0/2）、（幽门周围淋巴结0/14）。3、（胆囊）慢性炎，未见癌浸润。

免疫组化：（2021-06-12）（十二指肠球部）隆起型中分化腺癌，免疫组化标记：MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)，显示错配修复表达完整；HER-2(1+，阴性)。

十二指肠球部溃疡，不会癌变啊，内科书上专门有句话是：

消化性溃疡可并发出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。反复发作、病程持续时间长的胃溃疡癌变风险高，十二指肠溃疡一般不发生癌变。

偏偏这个患者怎么就是十二指肠癌呢？我们从中能不能得到点经验教训呢？

下面简单了解一下十二指肠癌：

原发性十二指肠癌占整个胃肠道恶性肿瘤的0.04%-0.5%。目前，对本病的确切病因尚缺乏统一认识。一般认为，十二指肠癌的发病可能与胆酸降解的致癌产物、十二指肠液酸碱度及胃液、胆汁、胰液的分泌紊乱有关。临床表现复杂多样，缺乏特异性，黄疸、上腹疼痛、腹胀、消瘦为主要临床表现。

内境检查为十二指肠恶性肿瘤的主要诊断手段，内境检查的主要优点是可以在直视下观察病变的部位、大小、外观，且可以进行活检，对本病的确诊及指导手术都有重要意义。在内镜检查过程中，病灶部位的活检应采取多点位深挖取材；可配合上消化道造影检查，以弥补内镜难以达到十二指肠升部的不足。

原发性十二指肠癌首选的治疗方法仍然是手术切除，根治性手术切除主要包括胰十二指肠切除术（Whipple手术）和十二指肠节段切除术，但其预后并不乐观。

经验教训：

1、十二指肠球部溃疡也可以发生癌变，患者生病不是按着课本生病；医生要有自己的直觉，并相信自己的直觉。

2、如遇到十二指肠球部溃疡的患者，需多次复查胃镜，直至溃疡愈合。很多医生应该都是这样做的：发现十二指肠球部溃疡，完善幽门螺杆菌检查，给以抑酸、抗幽门螺杆菌治疗，就结束了。如溃疡反复不愈合，我们不能掉以轻心，需要定期复查胃镜及多次取病理。

参考文献：

[1]刘彦合,李慧,叶晓谊,等.原发性十二指肠恶性肿瘤的诊治及预后分析[J].现代肿瘤医学,2019,27(17):3074-7.

[2]史玉雪,陈卫昌.原发性十二指肠腺癌诊治进展[J].胃肠病学,2018,23(6):370-3.

[3]高明、项和平原发性十二指肠癌130例临床分析山东医药，1002-266X(2010)10-0052．-02

本文首发：医学界消化肝病频道 

本文作者：任训雷