旁征博引——IgA血管炎肾病的诊治一例

■ 临床洞见

病史回顾

基本信息：女性，26岁

病史特点：

1、主诉：四肢紫癜2周余，腹痛伴蛋白尿1周余。

2、现病史：患者2020. 3. 9上感后出现双下肢对称性瘀点，无压痛，无破溃。患者无发热、关节痛及腹痛不适，皮肤科予帅能、维生素C口服，外用复松霜治疗，皮疹稍好转。3.13出现全腹疼痛，全身瘀斑瘀点加重，不伴呕吐、腹泻、发热等其他不适，外院予得舒特、复方谷氨酰胺肠溶颗粒、达喜、奥美拉唑及瑞巴派特治疗，腹痛无明显好转。3.23至我院消化科查：粪隐血2 ~3 ，尿常规蛋白1 ，红细胞76.9/ul↑，尿总蛋白0.63 g/24小时，血清IgA 4.63↑，血肌酐43μmol/L，血淀粉酶（-），血清学抗体和补体（-)，血常规三系无降低。临床考虑诊断过敏性紫癜，腹型紫癜，予甲强龙60mg 静滴qdX1周，腹痛完全缓解，皮疹较前明显好转，口服甲泼尼松龙28mg qd出院。4.20患者因激素治疗近1月蛋白尿无缓解，进行性升高到1.7 g/24小时，收入肾脏科。

3、家族史、既往病史：否认家族肾病史和既往疾病史。

4、体格检查：T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg，身高(cm)：155，体重(kg):47.5。下肢散在可触性瘀点，压之不褪。腹部平，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

5、辅助检查：(2020-04-20)粪隐血-；尿常规：红细胞计数：1538.6/μL↑,蛋白2 ；血常规：白细胞计数：8.96x10^9/L ，血红蛋白：106g/L ，血小板计数：282x10^9/L ；24h尿蛋白定量1.7 g，尿微量白蛋白/肌酐 1960mg/g；血白蛋白37g/L，球蛋白24g/L，肝功能正常；肾功能：肌酐：58μmol/L，eGFR(EPI公式计算)：123.9ml/min。

6、肾穿刺病理：荧光：IgA ，IgM ，IgG-，C1q-，C3 ，κ ，λ ，弥漫、球性、团块，以系膜区沉积为主。光镜：2小条肾组织，均为皮质，全片共约见18个肾小球，未见明显小球球性硬化或节段硬化，大部分肾小球节段系膜细胞增生或基质增多不明显，未见明显毛细血管壁增厚，分层，个别节段可见轻度毛细血管内细胞增多，约2个肾小球节段有轻度纤维素样坏死。并可见2个小的以细胞为主的新月体形成。肾小管上皮细胞变性坏死不明显，未见明显小管萎缩或扩张，少数小管中有红细胞管型。间质未见明显炎细胞浸润，亦未见明显间质纤维化，小动脉未见明显坏死或动脉炎等。电镜：系膜区无明显增宽，系膜区可见部分块状电子致密物沉积，但未见纤维丝等异常物质沉积。基底膜无明显增厚或明显变薄，上皮下或内皮下未见明显电子致密物沉积，内皮下疏松层无增宽，足突少量融合。小管间质未见明显电子致密物沉积。病理诊断：紫癜性肾炎，以局灶节段性坏死伴个别新月体形成，ISKD分型为IIIa。

诊断：慢性肾脏病G1A3，肾炎综合征，IgA血管炎（IgAV，曾经命名为过敏性紫癜，Henoch-Schonlein purpura），IgA血管炎肾炎（IgAVN）

诊治回顾

主要鉴别诊断：

1、IgA血管炎肾病：通常根据临床表现就可以诊断IgA血管炎，可触性紫癜不伴血小板减少和凝血病，以及至少2种其余临床特征，如关节炎/关节痛、腹痛和肾脏病。患者存在典型体征和症状时(下肢和臀部存在可触性紫癜)且至少有2种其他典型疾病表现，就可以做出诊断。如果受累器官(如，皮肤或肾脏)活检证实存在以IgA沉积为主的白细胞破碎性血管炎，即可确诊IgA血管炎。本患者存在典型皮疹，关节痛、腹痛、肾炎，肾脏活检符合IgA血管炎肾病改变，因此诊断明确。

2、IgA肾病：IgAV肾炎和IgA肾病的肾穿病理非常相似：也表现为荧光下以肾小球系膜区为主的IgA的颗粒状或团块状沉积。病理的细微区别为部分IgAVN患者肾小球内皮下可以有IgA的沉积，较IgAN患者更常见；系膜区κ、λ的亮度在IgAN以λ更亮，IgAVN患者κ、λ的亮度可以相同或κ更亮；IgAVN患者新月体、纤维素样坏死更常见，肾脏以急性病变为主，而IgAN患者节段硬化、全球硬化、间质纤维化更为多见。IgA肾病患者无IgAVN这些肾外的皮肤、关节、消化道等的表现。

3、其他可引起相似症状的系统性自身免疫性疾病和感染相关肾小球肾炎：患者出现可触性紫癜的典型体征，以及腹痛、关节炎/关节痛和/或肾脏受累中的至少2种表现，则通常比较容易诊断IgAV。IgAV患者可能出现肾病合并咯血，类似于ANCA相关血管炎(显微镜下多血管炎或肉芽肿性多血管炎)或抗肾小球基底膜病。因此成人患者必须区分IgAV与其他可引起相似症状的系统性自身免疫性疾病和感染相关肾小球肾炎，系统性自身免疫性疾病包括过敏性血管炎、冷球蛋白血症、ANCA相关血管炎和系统性红斑狼疮。一项研究纳入了178例存在IgAV或过敏性血管炎的患者，发现以存在不超过2项下列表现为标准预测过敏性血管炎的准确性为74%，但如果IgAV的临床表现不完整，尤其是最初没有皮肤表现时，难以确定诊断。此时需要考虑引起紫癜、关节炎、腹痛和肾脏病的其他原因。

治疗：大多数IgAV患者都只接受支持治疗(补液、静养和镇痛药)。一些证据表明，糖皮质激素可提高关节炎和腹痛的缓解率，但并不能预防疾病复发。IgAV肾炎的成人治疗还未有充足的RCT证据，目前KDIGO2020的指南草案仍借鉴IgA肾病的治疗证据，一线推荐ACEI/ARB治疗，免疫抑制治疗应仅用于急性期出现显著蛋白尿(>1g/d)和/或肾功能受损的患者，但是证据多来自儿童研究。免疫抑制选用的药物包括激素、环磷酰胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤，近期还有美罗华治疗的案例报道。肾组织病变的严重程度，如新月体、纤维素样坏死对治疗的意义仍不清楚，但对于大量新月体（>50%）形成，指南推荐激素 环磷酰胺的冲击治疗。

转归：该患者激素治疗腹型紫癜，腹痛消失，消化道出血治愈。近一个月以0.7mg/kg体重的剂量治疗后患者蛋白尿不仅未缓解，还出现血尿蛋白尿进一步增多表现。24h尿蛋白定量1.7 g，肾穿刺病理提示有新月体、纤维素样坏死、系膜增生等急性病变，因此临床上在原激素治疗基础上给与患者吗替麦考酚酯500mg bid的治疗。激素总疗程6个月，吗替麦考酚酯逐步减量共治疗9个月，整个过程氯沙坦100mg qd—50mg qd 维持至今。最近一次复查，患者蛋白尿完全缓解，血尿<100/ul，血肌酐53umol/L。

案例点评    

赖凌云医生和我们分享了一例较为典型的IgA血管炎肾炎病例，以及其治疗和转归。IgA血管炎肾炎在我国相对常见，但其准确患病率还不清楚。有多少成年IgA血管炎患者会累及肾脏，文献报道相差较大，这可能与是否积极评估肾脏损伤和进行肾活检有关。当前对于IgA血管炎肾病预后的认识也不一致。成年IgA血管炎肾炎，由于“血管炎”的特征，病理上肾小球纤维素样坏死和新月体的发生率较高。这常常导致我们的治疗比较积极。本患者的病理有2个肾小球节段有纤维素样坏死，并可见2个小的以细胞为主的新月体形成，临床上尿蛋白量较多，因此在支持治疗的基础上，使用了激素（6个月）加小剂量吗替麦考酚酯（共9个月），蛋白尿完全患者，肾功能正常。目前成年IgA血管炎肾炎的治疗缺乏有力的询证支持，主要借鉴IgA肾病的治疗。但近年也有研究提示，对伴有新月体的IgA肾炎，积极免疫治疗可能会带来获益。对于吗替麦考酚酯对IgA的治疗作用，研究结果不一致。近年来自中国的数项研究显性吗替麦考酚酯使IgA肾病获益，为此Kdigo指南指出可试用与亚洲人群。然而，虽然本例患者经积极治疗，获得良好的效果，我们还需要更多的临床研究，为IgA血管炎肾炎的治疗提供更好的获益/风险询证。

虽然人们认识IgA血管炎肾炎（紫癜性肾炎）已有很多年，还是有很多问题需要回答，如IgA肾病和IgA血管炎都与异常IgA有关，肾脏损伤的病理也相似，为什么有些会有血管受累（血管炎）有些没有（IgA肾病）；IgA血管炎肾炎病理的血管坏死和新月体与预后的关系；IgA血管炎肾炎的预后等？这需要我们去思考和探讨。

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     郝传明

教授，主任医师，博士导师。 

复旦大学附属华山医院肾内科主任、复旦大学肾脏病研究所常务副所长；

中华肾脏病学会常务委员；

中国医师协会肾脏内科分会常务理事、副干事长；

中国生理学会肾脏生理分会主任委员；

上海医师协会肾病分会副会长；

上海医学会内科分会副主任委员；

Am J Physiol – renal 编委; Kidney Disease 副主编； 

基金委二审专家。 

主要从事高血压和糖尿病肾病的基础和临床研究，先后主持国家自然基金重点项目，国际合作重点项目, 面上项目、卫生部行业基金子课题、973子课题、美国国立卫生院基金等；近年来发表论SCI收录论文100余篇，包括JCI, JASN, KI, Hypertension, Nat Med等。

作者简介