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方剂一：升解通瘀汤 史教授认为难治性心绞痛普遍存在寒热虚实错杂，他在张锡纯升陷汤基础上，结合用药经验，组成“升解通瘀汤”。 组成： 黄芪15g，知母10g，桔梗5g，升麻5g，柴胡5g，党参12g，山茱萸15g，三棱10g，益母草15g。 每日1剂，水煎取200m1，每次100m1，分早晚2次服。 验案 2004年11月11日 徐某，男，75岁。患冠心病心绞痛14年。 2003年7月23日在某医院冠脉造影见：左前降支全程可见斑块，左回旋支狭窄80%~95%，右冠脉狭窄50%~90%， 行RCA PTCA加STENT， 回旋支远端钝圆支PTCA术。术后仍有心绞痛。 2004年7月26日在某医院行冠脉旁路移植术，现术后3个月，心绞痛复发1个月。患糖尿病14年，常规服用格列齐特、阿卡波糖。 目前心绞痛每日发作2~3次，乏力，大便畅，舌嫩红、苔白润，左寸脉弱。 中医诊断：胸痹(气虚血瘀) 常规西药治疗基础上以 升解通瘀汤加味： 升解通瘀汤加：西洋参10g，五味子10g，麦冬10g，莪术10g，赤芍30g，全瓜蒌30g，薤白10g，枳实10g，半夏10g。 7剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服。 2004年11月18日复诊： 药后胸痛未发，偶发胸闷，面色明润。上方去枳实，加茯苓15g，薏苡仁30g，14剂，水煎服，每日1剂分早晚2次服。 2004年12月2日： 胸痛，胸闷21天未发，继用上方随症加减，连续服用。 至2005年11月随访，胸痛、胸闷一直没有复发，乏力基本消失，精神佳。 史载祥，主任医师、教授、博导，中日友好医院原中医大内科主任。 方剂二：大陷胸汤 史载祥认为：难治性心绞痛部分病患胸隔有湿痰，肠中有燥热，上湿下燥只要辩证清晰，使用“大陷胸汤”效果理想。 验案： 患者，男，67岁，主因“劳累后胸骨后闷痛2个月”就诊。 首诊 2021年2月5日 老年男性，腹型肥胖，BMI29.3kg/m2，自诉2月前搬运重物时有胸骨后闷痛症候，经休息10分钟后症状有好转，自觉若含服速效救心丸后症状能较快缓解。 平素稍活动即全身汗出，脾气略急躁，饮食正常。入睡困难，时长6小时左右。夜尿多，3-4次/夜。大便略干，日一次。舌质暗，苔黄厚腻、裂纹，脉弦滑。既往高血压、高脂血症病史5年，控制尚可。吸烟史30余年，每日20支。 2021年2月2日冠脉CTA：LAD50-69%，D170-90%，LCX50-69%。 西医诊断：不稳定型心绞痛冠心病 高血压 高脂血症。 中医辨病胸痹，辨证为痰浊内阻，气陷血瘀。 枳实薤白桂枝汤合升陷祛瘀汤： 枳实 10g，薤白 30g，桂枝 10g，姜厚朴 12g，瓜蒌 30g，党参 15g，生黄芪 30g，柴胡 10g，桔梗 10g，知母 15g，醋三棱 12g，醋莪术 15g，益母草 30g，山茱萸 15g，法半夏 30g，炒僵蚕 30g，炒苍术 30g，黄连 10g。 14 付，日一剂早晚分服。 二诊 2021年3月15日 患者诉服中药汤剂期间胸闷几乎未再发作，因为过春节，中药停用后，胸闷痛症状复发，每日1-2次，自汗。心烦、不渴。 期间曾到阜外医院住院治疗，冠脉造影示：LAD50%，D170%，LCX60%。 口服药在原有基础上强化抗血小板聚集作用加硫酸氢氯吡格雷75mgqd，控制心率琥珀酸美托洛尔23.75mgqd，扩冠予单硝酸异山梨酯片20mgbid，预防冠脉痉挛予地尔硫卓缓释片90mgqd。 但胸闷症状未见好转，心烦，易汗出，尤以上半身汗多。饮食可，睡眠差，起夜3-4次。大便干燥，1-2日一行。 舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑右大于左。考虑患者上湿下燥，本虚标实故用： 大陷胸汤合升陷祛瘀汤： 芒硝12g，生大黄15g，甘遂1.5g（打粉装胶囊），党参20g，生黄芪30g，柴胡10g，升麻10g，桔梗10g，知母15g，三棱15g，莪术15g，益母草30g，山萸肉15g。 三诊 2021年3月22日 患者诉服用上方后胸闷症状未再发作，出汗及心烦较前明显缓解。 夜尿减少2次，舌质红，苔黄腻，少津，脉弦滑。 服药后大便2-3次/日,急迫稀软便，但排便后觉得通体舒适，诸证缓解。大陷胸汤中病即止，继以枳实薤白桂枝汤合升陷祛瘀汤善后。 2021年4月6日 随访患者诉胸闷痛症状未再发作，感觉身体恢复至发病之前的状态。 解读： 大陷胸汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。” 曹颖甫曰： 世人读仲景书，但知太阳误下成结胸，乃有大陷胸汤证，而不知未经误下，实亦有结胸一证，而宜大陷胸汤者。 本案患者腹型肥胖，BMI29.3kg/m2，劳累时有胸骨后闷痛症候，平素稍活动即全身汗出，脾气急躁，便干不畅。舌苔黄腻，脉弦滑。此为“胸隔有湿痰，肠中有燥热”，即上湿下燥。故必用甘遂，方能祛膈间之湿痰，用硝黄，祛肠中燥热，釜底抽薪。 曹颖甫曰：太阳之传阳明也，上湿而下燥。燥热上熏，上膈津液悉化粘痰。承气汤能除下燥，不能去上膈之痰。故有按之不硬之结胸，惟大陷胸汤为能彻上下而除之。本案患者服用大陷胸汤后胸闷痛症状明显缓解，之前活动后易汗出，尤以上半身汗多症状亦十去其七，家人诉心烦气燥之感几乎消失。 但应注意大陷胸汤必为峻猛之剂，《素问·五常政大论》“大毒治病十去其六”中病即止。该患虽有上燥下湿，但其主要的致病病机为气陷血瘀，为本虚标实之证。 故用升陷祛瘀汤善后，患者胸闷痛症状未再发作。 |
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