|
古传中医的不二法门 ——辨病下的辨证论治 末流郎中 洪哲明夫子，在教导单书健先生中医临床时，恒用某方治某病，而非分型辨治。单先生当时不解，后乃明其师禀辨病下的辨证论治之理。故有1985年再访国医大师张琪先生之往事。二人交谈甚欢，近一个时辰。比如，同位中焦湿热、淋病、黄疸、湿温有何不同，条文缕析，剀切详明。 公元1986年3月，卫生部在北京召开的“中医证候规范学术会议”对中医病名定义如下：“疾病是在病因作用和正虚邪凑的条件下，体内出现的具有一定发展规律的正邪交争，阴阳失调的全部演变过程，具体表现为若干特定症状和各阶段相适应的证候。”这个共识概念，说明了一个什么问题呢？说明病是第一层次，证是第二层次，病规定了证，证从属于病，病是整体，证是局部，病贯彻始终，证为阶段。那么，在临床诊断时，我们必须先辨病，而后辨证，辨病确定治疗大法，辨证随症加减用药。 辨病和辨证的不同之处在于：辨证着眼于疾病某个阶段，某个特定环境下的证候群，而辨病则注重整个病程的病理变化特点，注重于某个疾病不同于其它病的“个性”。 辨病和辨证有机结合的作用在于，以疾病的主要特征为导线，注重疾病的主要矛盾和自身发展的特点，总结疾病的辨治规律，探索疾病演变过程中的突出表现和相应的、具有针对性的治疗方法。 这个操作，是真正古传中医的具体办法。作为中医临床学的奠基之作，《伤寒论》和《金匮要略》就是如此。 比如《伤寒论》里：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这就是太阳病的定义，这个跑不掉，它是太阳病的核心定义，不容更易。明白了什么是太阳病后，再说分类的情况。“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，这就把太阳病的共性，太阳中风和太阳伤寒的区别说清楚了。 那么，桂枝汤和麻黄汤就出来了，接下来的有一条，桂枝加葛根汤嘛。太阳病里的太阳中风，津液不足，故用桂枝加葛根汤。那么，喘家作的太阳中风，就是桂枝加厚朴杏子嘛。那么桂枝去芍药汤呢，用于太阳病下之后胸满者。中虚而表邪仍在，因下后而伤胸膈之气，下焦浊邪之气潜居阳位而为满。所以尤在泾说：阳邪被抑而未复者，仍当从阳，因而去之，此桂枝汤去芍药之意。其实，桂枝汤这三个加减法，仍未离太阳中风主方桂枝汤之意。而太阳中风，又何尝跑出了这个太阳病定义呢？ 同样的，麻黄汤和它的加减汤证，也类于此理。 按伤寒学的临床，麻黄汤用过后，如果病未解，接下来得用桂枝汤。用桂枝汤后不解的，你没有治错，病人饮食作息也没错，还可以用桂枝汤。那么，用过麻黄桂枝后，还用桂枝汤，这是为什么呢？这是由太阳病的核心要素和人类自身阴阳血气固有规律决定的。而这个也是合乎《内经》以平为期的大旨的。 所以，仲景在《伤寒论》里，每个大的篇章都冠名“辨××病脉证并治”。 当然这个“病”，在古人那里，是有玄机的。核心脉象，核心病位，核心证候。即主证主位主脉，从而定义某病。并非当代胆囊炎，椎间盘脱出之类的病的概念。它是个比较综合的定义，即某一大类病里的核心要素。那么，这个“病”的概念的存在，是握要以图。并非是想当然的摆个说法在那里。是实践观察中提炼出来的。有了纲领，其它为派生，为变化，为转换。 比如说，桂枝汤证。因用桂枝汤时，某个角度有偏误，发汗过多，病人叉手自冒心，心下悸而欲得按。这是汗出过多，导致心液虚而悸从内生。 用过桂枝汤，病人还没康复，药还在桂枝汤中。这时候，汗已止，用不得芍药，嫌其敛阴，芍药就要砍掉，虽然病人出汗多，但安静后并没有出汗，未到亡阳和漏汗的地步，不能加附子。表证已去，这个耗散的生姜不能够用，所以就砍掉生姜。红枣益气血而补养脾胃，而此时病人虚在膻中，它不是虚在中宫，所以红枣也砍去。连着砍，就只剩下了桂枝甘草。桂枝以保心气，甘草助中土以防水逆，阻截肾中水气凌心。 所以，一路顺着来。病变，桂枝汤证发汗过多，证变，心下悸而欲按，药变，桂枝汤变桂枝甘草汤。这些，也是相应的。不能乱来。这虽然是变局，仲圣先辨病再辨证再方药加减的思想没有变，是一以贯之的。 临床成熟的老中医，火候老辣，有些前辈就用数量不多的方子来回折腾，效果还很好。原因在哪里呢？就在这里。 徐灵胎在《兰台轨范》序里讲：欲治病者，必先识病之名，而后求其病之由生，知其所由生，又当辨其生之因各不同，然后考其治之之法。一病必有主方，一方必有主药，或病名同而病因异，或病因同而病症异，则又各有主方，各有主药，千变万化之中，实有一定不移之法。 中医临床流派，以经典杂病派为主流，比如徐灵胎和尤在泾、张石顽。张石顽倡“一病有一病之祖方”，显然以辨病为纲领，是深体仲圣之意的。外感热病中的温病学派，临证每每抓住疫疠之气外犯，热毒鸱盛这一基本病因病机，以祛邪为不易大法，一治到底，同样是辨病观点为主导。 辨病诊断的意义，在于揭示不同疾病的本质，掌握各病总体矛盾的特殊性。辨证诊断的意义在于认识每一种疾病在不同阶段、不同条件下矛盾的个性和各病在一定时期内的共性矛盾，做到因时、因地、因人制宜。辨病，是准确诊断的基础和前提，结合辨证，则是对疾病认识的深入和补充，两者是相辅相成，缺一不可的。 比如说，一个肝胆湿热的毛病，在女同志，如果生殖器发痒，那么我们可以把龙胆泻肝汤里的黄芩换成黄柏；如果肝胆湿热的病人，眼睛红痒，那么加点菊花和夏枯草也是合适的。你认定肝胆湿热，用龙胆泻肝汤没有错，可是如果你不区分眼睛或生殖器的症状，精准度肯定就要差些。 那么，针对有些大师讲的中医辨证，西医辨病，我们如何理解呢？我们可以把西医辨病，当成对疾病认识的深入和补充。这对我们用药的指向性和辨治的精准度都有好处。比如说，无痛性心肌梗死，动态心电图监控的结果，往往就能客观反映这个情况。单凭中医四诊就能审察出这个隐匿病候的中医并不多，因为对诊察功力的要求比较高。如果仅凭外候，很容易被医者和患者忽略过去。理有二致，术倒可以共通协调起来。 我们目前讲的辨证，这个概念的范围比较宽，其本质是分了主从而包含了古中医辨病基础上辨证的。也就是抓主证的基础上，不放弃次要症状，这是一致的。 末流郎中 6月22日凌晨 声明：本公众号所有调病方法、方子和观点仅供有缘者参考，如果调治过程中出现偏差，本公众号概不负责。 |
|
|
