高树中针药结合辨治面神经炎、三叉神经痛、面肌痉挛经验

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面神经炎、三叉神经痛、面肌痉挛三者虽然病位均在面部，但其具体病位、病因病机却不尽相同，故相应治疗亦有区别，且看高树中教授对三者的鉴别诊治。

【摘要】介绍高树中教授针药结合辨治面神经炎、三叉神经痛、面肌痉挛经验。高教授认为此三疾虽皆位于面部，但临证亦有诸多不同之处。面神经炎病位在经筋，可分为颅外型与颅内型两种，颅外型面神经炎病因以外感为主、风邪为患，颅内型则外感内伤相兼为病，治疗上以祛风通络、调整脏腑功能、疏调经筋为原则，针药结合；三叉神经痛病位在深部的三叉神经，病因多责之风邪、实火为患，治疗以祛风泻火、通经活络止痛为原则，针药结合配合放血疗法；面肌痉挛病位在分肉间，多因风邪致病，或外风侵袭，或虚风内动，治疗以舒筋活络、息风止搐为原则，法用吊针疗法结合中药内服配合足三趾点刺放血。

高树中教授临证30余载，熟谙经典，由博返约，在学术上倡导回归经典，主张针药并用、内外合治。高师认为面神经炎、三叉神经痛、面肌痉挛三者虽然病位均在面部，但其具体病位、病因病机却不尽相同，故相应治疗亦有区别。笔者有幸跟师学习，现将高师针药并用治疗面神经炎、三叉神经痛、面肌痉挛经验介绍如下。

1  面神经炎

面神经炎以口、眼向一侧歪斜为主要临床表现，亦可见患侧额纹变浅或消失，皱眉蹙额不能，眼裂变大，不能闭合或闭合不全，人中沟变浅，口角下垂歪向健侧，鼓颊漏气等。中医学又称面瘫、口眼歪斜、口僻，该病首见于《灵枢·经筋》“足阳明之筋，起于中三指……卒口僻”。

1.1  病因病机

中医认为面神经炎的病位以足阳明经筋为主，此外亦与足太阳、手太阳、足厥阴、足少阳、手阳明经或经筋有关。基本病机是邪客经筋，引发局部气血痹阻，功能失调。

高师根据经典理论结合西医学对面神经炎的认识，指出面神经炎可分为颅外型与颅内型（颅内型面神经炎患者可出现患侧舌前2/3味觉减退或消失，有部分患者还兼有听觉过敏、外耳道疱疹和泪腺分泌异常等）两种。并独创性提出本病辨证应首辨经络脏腑，次辨外感内伤。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳。”本病若属外邪客犯经络者，如果仅出现面部肌肉板滞麻木瘫痪、口眼歪斜则为邪客阳明经，若同时出现耳后乳突疼痛等耳部症状则为邪犯阳明少阳二经。《诸病源候论》载：“体虚受风，风入于夹口之筋也。足阳明之筋上夹于口，其筋偏虚，而风因乘之，使其经筋偏急不调，故令口僻也。”

高师认为颅外型面神经炎以外感为主、风邪为患；颅内型面神经炎则为外感内伤相兼为病，若出现味觉减退或消失，则外邪已由经络影响到脏腑。舌能知味全赖舌苔，而舌苔是由胃气蒸发谷气上承于舌面而成，《灵枢·脉度》曰：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”。正所谓“邪之所凑，其气必虚”，此类患者多因素体脾胃虚弱而又感受外邪发病。亦有患者出现听觉过敏、外耳道疱疹或泪腺分泌异常，“有诸内必形诸外”，此类患者发病前除有感受外邪的病史外，多有情志不畅病史，且疾病加重自觉与情绪关系密切，多属外邪兼肝胆郁火外窜经络所致，《灵枢·经脉》有言：“胆足少阳之脉……从耳后入耳中，出走耳前……肝足厥阴之脉……从目系下颊里，环唇内”。

1.2  治疗

高师根据面神经炎的发病机制概括性地提出其治疗原则为：祛风通络、调整脏腑功能、疏调经筋。认为对于面神经炎的治疗无论是颅外型还是颅内型，发病早期均可运用针药结合的方式进行内外合治，安全高效。

1.2.1  针灸治疗

1.2.1.1  针灸处方  基本处方：阳白透鱼腰、太阳透下关、四白透颧髎、地仓透颊车，翳风、合谷，合谷取双侧，余穴取患侧。

配穴：颅外型面神经炎风寒外袭者配风池，风热侵袭者配曲池、外关；颅内型面神经炎味觉减退或异常者配足三里，耳后乳突疼痛、出现外耳道疱疹或听觉过敏者配阳陵泉，流泪者配太冲。各穴均取双侧。

1.2.1.2  选穴分析  阳白透鱼腰、太阳透下关、四白透颧髎、地仓透颊车、翳风皆为局部取穴，体现了“腧穴所在，主治所在”的治疗规律，且以上诸穴多为三阳经腧穴，也符合“经脉所过，主治所及”的治疗规律；用合谷取“面口合谷收”之意；风池为足少阳胆经腧穴，又为足少阳胆经与阳维脉交会穴，乃风之所汇，既可祛外风又可除内风，属治风之要穴；曲池、外关、合谷为临床治疗热病的三大要穴，可疏风清热；颅内型面神经炎的配穴则根据病因病机配以相应腧穴增强疗效。

1.2.1.3  针刺方法  因其病位在经筋，故高师对局部腧穴采用经筋透刺法。早在《灵枢·经筋》中便提出了经筋病的治疗原则：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”；同时《素问·调经论》指明了经筋病治疗部位：“病在筋，调之筋”。经筋透刺法既遵循了“以痛为腧”的治疗原则又直达病所，可调和气血、濡养经筋，临床疗效显著。此外透刺法一针透两穴，具有精简用穴、减轻疼痛、针感更易传导的优势，有利于增强疗效。

嘱患者仰卧，合理暴露皮肤，在穴位处进行常规消毒，阳白透鱼腰等透穴选用0.30mm×50.00mm华佗牌不锈钢毫针，针尖与皮肤呈10°～20°夹角进针，进针后沿皮肤表层缓缓刺入，慢慢向所透穴位推进，余穴采用常规针刺。翳风针刺后加用艾条灸20～30min。

1.2.2  内服中药  高师对于面神经炎的中药治疗有独特见解，临证时并未选用面神经炎常用方牵正散，对于肝胆郁火外窜经络者亦未选用龙胆泻肝汤。高师认为牵正散中有全蝎、僵蚕等虫类药，易伤胃气，使邪气由经入腑，加重病情不利于患者恢复；若患者属外感风热或肝胆郁火外窜经络，牵正散则过于温燥，服之无异于火上浇油；对于面神经炎肝胆郁火外窜经络者，高师认为理应顺治使得肝胆郁火宣发而出，而不是逆治以龙胆泻肝汤镇压肝胆之火。故高师另辟蹊径，因势利导地选用了升降散合小柴胡汤治疗，使得外邪、肝胆郁火借助药力得以宣发，事半功倍。升降散选自清·杨栗山《伤寒瘟疫条辨》，方中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，共奏升清降浊、散风清热之功。方中大黄宜用酒大黄，用量6～9g，以大便每日畅行1～2次为度。《伤寒论》第97条载：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏……小柴胡汤主之”。本条对于小柴胡汤主治病证的描述也正符合面神经炎的病因病机。另《伤寒论》230条载：“阳明病……可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”面神经炎病位在上焦，为足阳明经筋病，小柴胡汤可通上焦、和胃气治之；再者小柴胡汤可和解少阳，疏散肝胆之气机，使得邪气转枢而出，故选用小柴胡汤治疗本病以不变应万变。高师在升降散合小柴胡汤的基础上，临证化裁多加入葛根、白芷，此二者可入阳明经，以直达病所、增强疗效；风寒外袭者配防风、荆芥以解表散寒；风热侵袭者配金银花、连翘、薄荷以清热解毒、疏散风热。

2  三叉神经痛

三叉神经痛以眼、面颊部突然出现放射性、烧灼样抽掣疼痛并反复发作为主要表现，女性多见，以右侧面部为主，可分为原发性和继发性。三叉神经痛病位在面部三叉神经，属中医学面痛范畴。

高师临证善用针刺治疗各种痛证，经验丰富，疗效显著。高师归纳总结三叉神经痛的特点为“三性加一点”，“三性”指疼痛的“突发性、短暂性、剧烈性”，“点”指“扳机点”。疼痛突发性，表现为发作前无任何征兆，突然发作；疼痛时间短暂性，表现为发作时间短暂，每次发作仅持续数秒至1～2min；疼痛剧烈性，表现为发作时呈烧灼样、电击样剧烈疼痛；扳机点，表现为轻触患者口角、鼻翼、颊部或舌部敏感区，便可激发疼痛发作。

2.1  病因病机

高师根据本病致病特点结合经典理论、临床经验指出，三叉神经痛病因多责之风邪、实火为患，正所谓“突发之病非风即火”。风邪致病易袭阳位，《素问·太阴阳明论》言：“伤于风者，上先受之”，且风性善行而数变，故本病常突发突止。火邪主要责之以下三者。①胃火上攻，高师临床发现此类患者多有饮食不节病史，平素嗜食肥甘厚味，恰膏粱之品不易克化，聚于肠胃，积久化热；或脾失运化，痰湿内生，郁久化火。面部主要为阳明经所过，足阳明胃经“起于鼻之交頞中……循发际，至额颅”；手阳明大肠经“其支者，从缺盆上颈贯颊……上挟鼻孔”。火热之邪内郁于阳明经，使经络气血痹阻不通而致面痛。②肝胆郁火，肝五行属木，喜条达而恶抑郁，若患者情志不畅，导致肝失疏泄、肝气郁结，气郁则化火。足厥阴肝经“从目系，下颊里，环唇内”，足少阳胆经“起于目锐眦，上抵头角，下耳后……其支者，从耳后入耳中……合于手少阳”，肝胆火可循经上攻，使经络郁滞，不通则痛。③心火上炎，《黄帝内经》明确指出“诸痛疮痒皆属于心”（《素问·至真要大论》），明·王肯堂《证治准绳》亦言：“面痛皆属火，盖诸阳之会皆在于面，而火阳类也。心者，生之本，神之变，其华在面。而心君火也。暴痛多实，久痛多虚”。

2.2  治疗

针对三叉神经痛的病因病机，高师认为其治疗应以祛风泻火、通经活络止痛为原则，可采用针药结合配合放血疗法施治。

2.2.1  针刺治疗　 三叉神经痛病位较深，为深部的三叉神经，故高师强调针刺之时必须深刺，《素问·刺要论》言：“病有浮沉，刺有浅深”，深刺可直达病位，具有较大的刺激强度，可引脏腑之火外泄，以调和气血、疏通经络、通络止痛。西医学普遍认为三叉神经痛与三叉神经周围支受到压迫或损害，三叉神经脱髓鞘出现短路而产生异常的痛性放电有关。故针刺治疗时应直接作用于神经干上以阻止疼痛信息传递，达到镇痛的目的。

2.2.1.1  针刺处方  基本处方：听关、颧髎、阿是、四白、太阳、合谷（合谷取双侧，余穴取患侧）。

 配穴：胃火上攻配内庭（双侧），肝胆郁火配行间（双侧）、阳陵泉（右侧），心火上炎配神门（双侧）。

2.2.1.2  选穴分析  听关穴为山东省中医院前针灸科主任张登部教授治疗三叉神经痛的经验效穴，其定位在听宫穴与下关穴连线中点，解剖位置位于下颌支神经附近，深刺此穴可对三叉神经产生靶向调节作用，以改善病变神经状态，临床疗效显著；颧髎为手太阳小肠经与手少阳三焦经交会穴，针刺此穴可疏散手太阳小肠经与手少阳三焦经两经之火，其穴位解剖深层为三叉神经第Ⅱ支分支主干上颌神经，故治疗三叉神经痛时需深刺颧髎穴，内庭、行间分别为足阳明胃经、足厥阴肝经荥穴，《难经·六十八难》说：“荥主身热”，荥穴具有较好的泻热作用；阳陵泉为胆的下合穴，《灵枢·九针十二原》有“疾高而外者，取之阳之陵泉”的记载，故治三叉神经痛、面肌痉挛皆可应用此穴；神门是手少阴心经的输穴、原穴，根据《难经·六十九难》“虚者补其母，实者泻其子”的理论，神门可泻心经实火，此外心主血脉、藏神，取之既可镇静安神，又可活血祛瘀，故有较好的止痛作用。

2.2.1.3  针刺操作  嘱患者取仰卧位，于穴位局部常规消毒后，先针刺远端腧穴，行重刺激提插捻转泻法，以得气为度；再深刺患处局部腧穴，针刺后加用特定电磁波治疗器照射，留针30 min。

2.2.2  放血治疗  高师临床治疗三叉神经痛多在针刺的基础上配合放血疗法，以增强祛风通络、泻火解毒、活血止痛之功，疗效显著。

2.2.2.1  背俞穴刺络放血  基础穴位为大椎、膈俞；胃火上攻者加脾俞、胃俞；肝胆郁火者加肝俞、胆俞；心火上炎者加心俞、厥阴俞。背俞穴为脏腑之气输注于背部的腧穴，与脏腑关系密切，故背俞穴刺络放血可泻相应脏腑之热；大椎为诸阳之会，为泻热要穴；膈俞为血会，高师强调“治风先治血，血行风自灭”，此穴既可祛风又可活血。

2.2.2.2  足三趾趾腹点刺放血  高师临床重视经络辨证，结合三叉神经痛病因病机，独创足三趾趾腹点刺放血治疗本病：取穴足拇指、第二趾、第三趾趾腹，常规消毒，以一次性采血针点刺放血。此法取效之理，皆来源于经典。《灵枢·经脉》记载足阳明胃经“其支者……入中指内间。其支者，下膝三寸而别，下入中指外间。其支者，别跗上，入大指间，出其端”，足太阴脾经“起于大指之端”，足厥阴肝经“起于大指丛毛之际”；《灵枢·经筋》载足阳明之筋“起于中三指”，足太阴之筋“起于大指之端内侧”，足厥阴之筋“起于大指之上”。故足三趾趾腹点刺放血，可直接调节肝、脾、胃的功能，另“治风先治血，血行风自灭”，放血可助祛风通络止痛。

2.2.3  内服中药  高师临证之时结合本病病因病机，根据火邪的出路进行遣方用药。①泻火：多采用清热泻火解毒类药物使得火邪下泻，防止上攻。黄连泻心胃之火，黄芩泻上焦肺火，栀子通泻三焦之火，对于胃火明显的患者加用生石膏以增强泻胃火、胃热之功。②火郁发之：柴胡归肝胆两经，可条达肝气、升举阳气、转旋枢机；枳实可理气解郁、泻热破结，与柴胡相配取四逆散之意，一升一降，加强调畅气机之功，并奏调和肝脾之效；升麻既清热解毒，又轻透升发，可宣散郁火。③引火下行：高师多于内服药中加用肉桂，以引火归元；外用则采用吴茱萸粉醋调贴敷涌泉穴以配合治疗，其目的也在于引火下行。此外高师常用少量细辛以反佐，制约整方寒凉之性。

3  面肌痉挛

面肌痉挛以阵发性、不规则的单侧面部肌肉不自主抽搐为特点，抽搐程度不等，常伴头晕、头胀、心烦易怒等症，可因疲劳、情志因素而诱发或加剧。初起多为眼轮匝肌阵发性痉挛，逐渐扩散至整个面部，病情常呈进行性加重，好发于中年女性。属中医学面风、筋惕肉瞤范畴。

3.1  病因病机

《素问·调经论》记载：“血气未并，五脏安定，肌肉蠕动，命曰微风。”《素问·阴阳应象大论》曰：“风胜则动”，《杂病源流犀烛》载：“巅顶之上，惟风可到。”由此可见面肌痉挛致病因素为风邪，然有外风、内风之分。外风为风邪或风寒之邪乘虚而入，客于肌肉之间，尚未深入脏腑，邪风横窜颜面，乃致面部筋肉气血失和，卫气失司，外邪阻滞、壅遏筋脉以致面肌抽搐痉挛；肝为刚脏，主动主升，病则易化生内风，《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝”，足厥阴肝经经脉循行“从目系，下颊里，环唇内”，故面肌痉挛之致病内风多责之于肝风。肝藏血、主筋，若肝血虚或肝肾阴虚，水不涵木，阴液亏少，筋脉失养，虚风内动可导致面肌痉挛。本病大多数初起从眼轮匝肌痉挛开始，并逐渐扩散至同侧面部、口角等部位，高师临证发现此类患者平素善思，眼睑属脾，思虑伤脾，思则气结，使得气血壅滞以致面肌抽搐痉挛。除此之外，土虚则木摇，患者严重脾虚亦可导致肝风内动而发病，且临床较为常见。再则，面部多为足阳明胃经经脉及其经筋循行部位，《杂病源流犀烛》云：“面病专属于胃。”因此面肌痉挛的发病与足阳明胃经经络不通也有关联。

3.2  治疗

高师通过分析其病因病机总结其治疗原则为舒筋活络、息风止搐，采用吊针刺法结合内服中药并配合足三趾点刺放血进行治疗，临床疗效显著。

3.2.1  针刺治疗  高师精研经典，善于运用经典理论指导临床。《素问·调经论》同时指明了本病的针刺治疗方法：“取分肉间，无中其经，无伤其络，卫气得复，邪气乃索。”高师认为分肉之间既指明了针刺时局部当选取肌肉抽搐的点，即阿是穴；又指出了针刺的深度，分肉之间即皮里肉外，故行针时应刺皮无伤肉，刺肉无伤筋。刺法上，高师选用师怀堂教授集《灵枢·官针》齐刺、浮刺、直针刺三法之长而独创的吊针刺法，以温分肉、调气血、和筋脉、止痉挛。

3.2.1.1  针刺处方  基本处方：阿是穴、阳白、太阳、四白、地仓、风池、人迎、合谷、太冲、足三里、阳陵泉。配穴：虚风内动配太溪、三阴交。

3.2.1.2  选穴分析  足三里为足阳明胃经合穴、胃腑下合穴，《灵枢·寿夭刚柔》载：“是故内有阴阳，外亦有阴阳。在内者，五脏为阴，六腑为阳；在外者，筋骨为阴，皮肤为阳。故曰病在阴之阴者，刺阴之荥输；病在阳之阳者，刺阳之合。”“阳之阳”的第一个“阳”是指外为阳，第二个“阳”是指皮肤为阳，面肌痉挛病位在阳之阳，故选用足三里。此外，针刺足三里既可补益脾胃，又因脾胃为气机升降之枢纽，胃气主降，可降一切冲逆之气；太溪为足少阴肾经的原穴，可滋阴潜阳，滋水以涵木；三阴交为足三阴经交会穴，可调节肝、脾、肾；人迎乃足阳明胃经经穴，足阳明胃经主血所生病，《素问·金匮真言论》：“病在肝，俞在颈项”，故针刺人迎穴既可疏肝又可和胃。

3.2.1.3  针刺操作  嘱患者取仰卧位，于穴位局部、医者左手拇指甲常规消毒，选用0.30mm×25.00mm华佗牌不锈钢毫针，三根为一簇使针尖于左手平放的拇指甲上对齐置于同一平面，左手提捏阿是穴后，右手持针快速刺入皮下5mm，随即松手，使针柄自然垂吊而不脱落。此为吊针刺法，余穴采用常规针刺。

3.2.2  足三趾趾腹点刺放血  同2.2.2.2所述。

3.2.3  内服中药  高师对于面肌痉挛的治疗，常采用逍遥散加减，随证治之。逍遥散主要用于肝郁血虚、脾失健运之证，与面肌痉挛病因病机相合。

对于肝风内动者加入生白芍、当归，且重用，意在养血活血柔肝；加入龙骨、牡蛎重镇之品，以平肝潜阳；天麻可治疗各种原因之肝风内动，配之可增强息风止痉、平抑肝阳、祛风通络之功。另加入蝉蜕、僵蚕、红花以祛风通络活血。高师治疗面肌痉挛时必用白芥子，因其善消皮里肉外之痰，朱震亨言：“痰在胁下及皮里膜外，非白芥子莫能达。”正所谓“厥阴不治，求之阳明”，土虚则木摇，对于脾胃虚弱而致肝风内动的患者，高师则选用《柳选四家医案·内风门》所载归芍六君子汤加天麻治疗，归芍六君子汤益气健脾扶正，佐天麻以息风。

4  总结

 

面神经炎、三叉神经痛、面肌痉挛此三疾虽均为面部常见疾病，病因中皆有外感风邪之患、针刺选穴时均选用面部腧穴，但三者的详细病因、具体病位、针刺方法、内服中药等又有所不同。病因：面神经炎尚有内伤或外感内伤相兼为病，三叉神经痛有火邪致病，面肌痉挛有虚风内动致病；具体病位：面神经炎病位在经筋，三叉神经痛病位在深部的三叉神经，面肌痉挛病位在分肉间；针刺方法：面神经炎采用经筋透刺法，三叉神经痛针刺时必须深刺以直达病所，面肌痉挛采用吊针刺法；内服中药：面神经炎选用小柴胡汤合升降散治疗，三叉神经痛根据致病火邪的出路进行遣方用药，面肌痉挛采用逍遥散治疗。高师临床诊治三疾时在中医经典理论的指导下分析病因病机，辨病辨证配伍相应腧穴，选用最佳针刺方法，配合内服中药治疗，针药结合、内外合治，疗效显著。