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从黄芩汤 谈方证相应的思路  作者：黄煌 以黄芩汤为例来谈我临床的一些体会，这样可以看出我是如何来研究经方，如何来抓方证的。其实经方条文很多都是实例，《伤寒论》说到底就是一部医案集， 只不过张仲景的编辑、整理方式是绝无仅有的。我们要 善于从临床的案例出发，来总结经验、温习经典。 黄芩汤是这几年我着力摸索的一张经方，是一张很小的方，由黄芩三两、芍药二两、甘草二两、大枣十二 枚四味药组成。在有些医院里，如果开这四味药，是 会被拒绝配方的，因为他们认为这不是方。但是古方就 是如此，两味药、三味药、五味药、七味药，就是张好 方。张仲景当时用这张方来治疗伤寒过程中出现的腹 泻，如何用？条文有两条，一条是“太阳与少阳合病， 自下利者，与黄芩汤”，另一条原文稍微长一点，“伤寒 脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄 芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此 名除中，必死”。这两条成为我们研究黄芩汤方证最重 要的原文依据。 四、黄芩汤体质体态 黄芩汤怎么用？ 首先，有个比较常用的方法，画人！我们要把平面变成立 体，把文字变成形象，把病机画成活灵活现的人物形象，这个方 法叫绘人法。那么我们来看看什么样的人能用黄芩汤，或者说黄 芩汤人是什么样的？黄芩汤确实是女人用得多，而且是那些漂亮 的女人用得比较多。这些人大多数都是中等偏瘦的人，肌肉比较紧，肚子不松垮，体质不错，身材还好。皮肤白而且肤色白里透 红，但是也有脸色发黄，又冒油光的，都能用。眼睛要明亮有神， 这个非常重要。望诊看神非常重要，可以判断这个人的精神状态 和大脑的功能。眼神比较明亮，说明大脑功能好，如果两眼无光、精神萎靡，你不要乱用黄芩汤，黄芩毕竟是一个苦寒清热药。这张方的应用，从年龄来讲，年轻人用得多；从性别来讲，女人用 得多。如果两眼无光，一脸的疲倦，脸色发黄，有浮肿貌，嘴唇 也暗淡，一般就不适合用黄芩汤。所以这是一个非常重要的客观 指征，而且容易掌握。 第二点，红唇是黄芩汤人的一个特异性体征。黄芩汤人一般 嘴唇饱满、充血艳红、唇红如妆，有的人嘴唇红了以后会肿起来， 有的人还会爆皮。如果嘴唇暗暗的，颜色淡淡的，呈干瘪状，一 般不宜用黄芩汤。唇红表示里面有热，这个热还可以从舌头上反 映出来，舌红如火、舌尖有红点。这些对于我们安全地使用黄芩 汤有重要的指导作用。其实舌头红、嘴唇红提示了一个问题，病 人的黏膜处在一种充血的状态，如果把她的眼睑撑出一看，也是 通红的。但是要注意，有些人经常出血，已经到了贫血状态，眼 睑就不会那么红，但也可以用黄芩汤。我们观察咽部经常会发现 咽部充血发红，甚至扁桃体也红肿。或者看看牙龈，牙龈容易出 血、渗血。有的人血小板减少，贫血了但牙缝还在出血，虽然没 有那么红。以上这些都是非常重要的客观依据。 第三个客观依据，脉滑数。脉搏一定要快，脉搏慢不用这个 方。其实葛根芩连汤也有这个特征——脉促。病人可能会伴有胸 闷、心悸等不适感，还可以出现身热、烦汗、失眠等症状，这些 都提示有里热。 第四点，腹热能食，这是经典的体征，也是我着重观察的。当病人进来，看到她唇红、咽红、舌头红，我就要考虑她是黄芩 汤人。让病人平躺，用手摸病人的肚脐，如果腹皮是滚烫的，一 般黄芩汤用起来效果就好。当然我们这个研究还不够成熟，但从经验判断，很多病人的腹皮温是偏高的，说明她腹部热。再问食 欲如何？一定要能吃的病人才能用这个方。如果食欲不振，不要 乱用黄芩汤，要用就要配上人参、生姜。 第五个，一定要问她的大便。黄芩汤的热在肠，可以表现为 腹痛腹泻，也可以表现为大便黏臭。这个我是学胡希恕先生的弟 子陈雁黎先生的，他常问病人大便如何？粘马桶吗？屁股擦得干 净吗？有的人擦不干净，大便黏、挂盆。也有的人表现为放臭屁， 恶臭，大便发黑，这个也表示里面有热。我还常问便后肛门口有 什么不舒服。有很多人会讲肛门痒、肛门痛、肛门出血，或者肛 门有灼热感。也有的人会讲有痔疮，所以经常会出现肛门口的疼 痛、出血。
张仲景把下利作为黄芩汤的主治病症。其实不仅仅是肠热，同样处于腹部，尤其是盆腔部的子宫也表现为 热的状态，称为宫热出血。什么叫宫热？现在很多人说宫寒，其实很多人是宫热的。有的表现为月经先期，甚至一个月来两次， 经血颜色鲜红或者深红，血黏，有血块，还有人有痛经，黄芩汤能够治疗腹痛，腹痛也包括了下腹子宫部位的疼痛，所以黄芩汤人大多数有痛经，很多人有子宫内膜炎或者子宫内膜异位症等。另外，月经量多的女人大多患有子宫肌瘤，所以子宫肌瘤也成为我们判断是否能用黄芩汤的一个重要指标。子宫肌瘤很多是热证， 病人是不能服用一些补品的，甚至用当归、阿胶都要小心。 五、黄芩汤案例举隅 了解了黄芩汤人以后，我们要研究黄芩汤的适用病证，也就 是要绘制一个黄芩汤的主治疾病谱。目前还比较困难，根据临床 体会，以下这些疾病目前应用得比较多，或者说有一些比较成功的案例。 1. 痛经 痛经是妇科常见病，子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎 等都会出现痛经，当然也有焦虑性痛经。有的痛经的程度能严重 到必须休假，躺在床上，而且伴有血块多、血色深红，这种情况 经常能用到黄芩汤。 有个病人痛经非常严重，37 岁，身高 161cm，体重 49kg。痛 经 7 年，一直要用止痛药，痛的时候肛门坠胀，头皮发麻，牙龈 出血。西医诊断是子宫内膜异位症，检查显示还有巧克力囊肿。她是什么样的一个人呢？肤白唇红，尤其是皮肤一白以后，嘴唇 显得更红。一看就是黄芩汤女人。处方黄芩汤 20 剂，服五天停两 天，20 剂为一个月的药量。一开始她在排卵期有疼痛，吃了以后， 疼痛改善，经前不痛，痛经程度减轻，止痛药由 2 粒减为 1 粒， 刷牙时出血减少，后来就按原方继续吃。 甚至我们发现，有些女人痛经时四肢冰冷，这是不是寒？不寒，为什么？嘴唇通红，眼睑充血，扁桃体肿大，还经常牙龈出血，何寒之有？这是热。为什么四肢冰冷？热深厥深，里面内热越重，外面表现得越凉。有个 28 岁的病人，痛经 10 年，痛的时候会昏厥，由于她有明显的黄芩汤人特征，用黄芩汤原方，黄芩15g，白芍 30g，甘草 10g，红枣 20g，也是服五天停两天。第二次 来时，她笑容满面，说基本上可以不用吃止痛药，能够忍住了。既然有效，效不更方，继续服用。 2. 热痹 我用黄芩汤治疗比较多的是类风湿关节炎、强直性脊柱炎， 还有椎间隙感染。现在有很多人腰椎不好，就去做微创手术，做完以后椎间隙感染，腰痛得不得了，根本不能下床，这个病非常麻烦，我们也用黄芩汤。这种热痹在女性比较多见，血沉会快， 有的类风湿因子阳性，C 反应蛋白升高，还有的伴有晨僵，早晨起 来手握不拢，肿痛晨僵也是有内热的一种表现。 一位女性病人，23 岁，身高 168cm，体重 53kg。骶尾部疼痛， 抗“O”、C 反应蛋白、血沉均很高，用抗生素治疗效果不好。当 时一看，是一个黄芩汤人，伴有左下肢牵扯疼痛。疼痛是芍药甘 草汤的指征，其又是热证，表现为肤白唇红，有痛经，有痔疮， 经血深红，血黏。用黄芩汤后症状明显好转，虽然牵扯的疼痛还 有，但是范围已经明显缩小，而且让她高兴的是相关的指标下降 非常明显。 黄芩汤治热痹伴有关节肿痛时还可加黄柏，因为黄柏能够 治疗热痹，尤其是腰、腿、膝关节疼痛。有一些类风湿关节炎病 人经常会出现手脚冰凉，有类似感冒又发不出来的症状，浑身不 舒服，情绪比较低落，可用黄芩汤合上小柴胡汤，其实就是小柴 胡汤加上白芍。这张方应用非常广，很多自身免疫性疾病都可以 用。有个女性病人，也是肤白唇红，两个膝关节肿起来了，踝关节也有问题。我用小柴胡汤加上白芍 30g、黄柏 10g，这个方子一直在吃。前天来复诊，关节已经明显好多了。就这么简单，不 需要大量的虫类药、藤类药，就只是小柴胡汤合黄芩汤，加上黄柏。 有人问，黄芩汤与越婢加术汤治疗痹痛的区别在什么地方？区别就在男女胖瘦、年龄轻老、浮肿有无之别。越婢加术汤由麻 黄、石膏、甘草、姜、枣，再加上苍术组成，也是治疗关节疼痛 的常用方。越婢加术汤男人用得比较多，他们多能喝酒吃肉，黄 芩汤则女人用得多，尤其是那些瘦瘦的美女。从年龄来讲，黄芩 汤年轻人用得多，越婢加术汤老年人用得比较多。而且用越婢加 术汤，人要有浮肿，麻黄、苍术的利水作用好，所以有浮肿的症 状用越婢加术汤比较好，而用黄芩汤治的是热痹，一般都无浮肿。 3. 热利 热性的下利、腹泻，表现有大便黏臭，腹痛如绞，肛门灼热 或者大便出血，比如溃疡性结肠炎、直肠炎、克罗恩病等病，临 床可以加黄连、黄柏，可以合方葛根芩连汤，还可以合用白头翁汤。 清代著名医家叶天士医技高超，但也有误诊的时候。有一次 他治疗一个老太太，夏天痢疾，腹痛后重，体质又非常虚弱，叶 天士就认为她这个人身体气血不足，用了人参和人乳，结果病情 越来越严重。于是病人来到了龙砂名医姜健这里，姜健一摸脉， 脉弦大代数，一问，腹痛后重，肛门如烙，灼热感非常明显，再 一看，口干、气急、心跳快，这是热痢啊，怎么还用人参？用黄 芩汤还不够，加栀子、黄连、厚朴、枳壳，把这个病人治愈了。叶天士为什么会误诊？因为他没有抓住热利的关键，以为人瘦就虚弱，但瘦人有热证的很多。所以我们临床时要注意识别。理中汤能够治疗下利，但是和黄芩汤的区别是非常明显的。黄芩汤证 因为有热，大便就像黄河水，浑浊臭秽，而理中汤证有寒，大便 含有清稀的分泌物。舌头上也能看得非常清楚，一个舌头红、充 血，一个舌头胖、大、淡。识别是比较简单的。 4. 便秘 黄芩汤能够治疗下利，但也能治疗便秘，我用其治习惯性便 秘较多。芍药要加大用量，一般用至 40g 以上，通便作用是非常明 显的。比如病人大便非常痛苦，便干得非常厉害，用黄芩 15g、白 芍 50g、甘草 10g、红枣 30g。再比如痔疮便秘病人，我用到了 60g 芍药。再如病人是个 35 岁的男性，有非常严重的便秘，手术都没 有缓解症状。他面部多油光，嘴唇通红，眉毛浓密，气血旺盛。我用黄芩 20g、白芍 60g、甘草 15g、红枣 20g，药后大便畅通，脸 上的痤疮也减少，病人很是高兴。 5. 子宫出血 子宫出血，比如子宫内膜炎、月经过多、先兆流产等，用黄 芩汤也非常有效。谢昌仁是南京市中医院的一个老先生，现在已 经去世了，他善用黄芩汤治疗月经过多，我也是这样用的。 病人 为女性，18 岁，一个月来两次月经，大便干结，用黄芩 10g、白 芍 15g、甘草 5g、阿胶 5g、黄柏 10g、红枣 20g，就这么个小方子， 就解决了她的问题。她妈妈很高兴，非常感谢医生用中药治好困 扰她女儿的疾病。另一个病人也是这样，皮肤雪白，嘴唇通红， 一直阴道反复地少量出血，一剂黄芩汤下去以后就好了，后来再 也不复发。 6. 口腔溃疡 有一位 59 岁的女病人，患口腔溃疡 30 年，来诊时皮肤雪白， 两个眼睛挺有神，我也是用黄芩汤，但是甘草的量稍微大一点， 用了以后，溃疡就控制了。 7. 支气管扩张 支气管扩张的病人经常会出现咯血，而黄芩汤就是个止血灵 方。病人经常咳嗽，一受凉就出现反复的肺部感染，表现为往来 寒热、胸胁苦满的小柴胡汤证，所以我经常用小柴胡汤治疗肺系 疾病。加上病人容易吐血，痰又黄，所以我加上黄芩汤，就是在小柴胡汤基础上加白芍 20g，用了以后病情平稳。 8. 多囊肾 多囊肾是肾脏里有很多的囊泡，还会越来越大，到最后导致 肾功能不全的一种病。西医治疗多囊肾是没什么好办法的。近期 有个小伙子，身高 174cm，体重 65kg，他的多囊肾发展速度非常 快。按理说男孩子会粗壮一点，但他是皮肤白白的，嫩嫩的，嘴 唇血红，咽部也红，而且他睡眠不足就会拉肚子，严重的时候一 天 4~5 次，这是热利。先用了黄连解毒汤，后来我决定用黄芩汤。他 1 月 23 号初诊，我从 3 月 6 号开始用黄芩汤。用了黄芩汤以后， 他感觉到很舒服。仅仅一个月，他去复查，根据西医专家分析， 肾脏囊泡的增长速度已经明显放慢，他自我感觉也非常好，嘴唇 也不那么血红了。所以我想，多囊卵巢综合征（PCOS）病人如果 是热性体质，黄芩汤是不是也可以考虑。而且我问病人觉得药苦 不苦，他说不苦，很好喝。 9. 鼻咽癌化疗后鼻塞 我在无锡接诊了一个鼻咽癌病人，他放化疗后鼻塞，耳朵里也有堵塞的感觉，大便不成形，粘马桶。这个病人头发乌黑浓密，嘴唇通红，讲话鼻音非常重。我当时想，肺与大肠相表里，肺开 窍于鼻，他又是个热性体质，那我也用黄芩汤，药后病人说很舒 服，鼻子有通畅的感觉。第三诊时，鼻塞的症状已经明显好转， 本来老是流脓鼻涕，鼻塞，现在好多了，而且大便也不粘马桶了。 10. 结肠癌术后便血 病人于 3 月 22 号从军区总院出院来诊，当时结肠癌手术后已 经 40 天，但是仍然便血，痛苦不堪。西医主张再次手术，他不肯 而求助于中医。当时根据两点，第一便血很臭，第二嘴唇也是红 红的，脸也是潮红的，两个眼睛有神，眉毛往上翘，肚子一摸是 滚烫的，舌苔厚腻，我就用了黄芩汤，黄芩 15g，白芍 15g，甘草10g，红枣 20g。到 4 月 5 号复诊，他很高兴，说一剂药下去，第 二天血就没了，而且原来身体麻木的感觉也好了，原来有的湿疹 也好转了，睡眠也好转了。台湾郑永齐博士用黄芩汤配合化疗来 治疗结肠癌，我在想结肠癌能不能用黄芩汤？我有一个徐州结肠 癌病人的案例，我给他调治了一年半，用黄芩汤效果很好，因为 病人也是大便干、臭，嘴唇红，现在病人各项指标都正常。 11. 甲胎蛋白升高 成人甲胎蛋白是原发性肝癌的特异性指标，黄芩汤能够抑制 甲胎蛋白的升高。我有一个乙肝、肝硬化、肝癌病人，他来自浙 江乐清，我从 2015 年 8 月份开始帮他调治，用黄芩汤合用三黄泻 心汤治疗后，甲胎蛋白指标逐步下降。后来从第 10 诊时开始单用 黄芩汤，效果一直不错，甲胎蛋白检测值都在正常范围。 |
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