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《温病条辨》——青蒿鳖甲汤

2021-07-04  数据线数...

下焦青蒿鳖甲汤

【组成】青蒿二钱(6g),鳖甲五钱(15g),细生地黄四钱(12g),知母二钱(6g),牡丹皮三钱(9g)。

【用法】水五杯,煮取二杯,日再服。(现代用法:水煎服)。

【功用】养阴透热。

【主治】热病后期,邪伏阴分证。夜热早凉,热退无汗,舌红苔少,脉细数。

【证治机制】本方治证为温病后期,邪热未尽,深伏阴分,阴液已伤所致。人体卫阳之气,日行于表,而夜入于里。阴分本有伏热,阳气入阴则助长邪热,两阳相加,阴不制阳,故入夜身热,卫气晨行于表,阳出于阴,则热退身凉;温病后期,阴液已伤,加之邪热深伏阴分,则阴津益耗,无以作汗,故见热退无汗;舌红少苔,脉象细数皆为阴虚有热之候。此阴虚邪伏之证,若纯用滋阴,则滋腻恋邪;若单用苦寒,则又有化燥伤阴之弊。故治宜养阴与透邪兼顾。

【方义分析】本方为清虚热的代表方。方中鳖甲咸寒,直入阴分,滋阴退热,人络搜邪;青蒿苦辛而寒,其气芳香,清热透络,引邪外出。两药相配,滋阴清热,内清外透,使阴分伏热宣泄而解,共为君药。即如吴瑭自释:“此方有先人后出之妙,青蒿不能直入阴分,有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分,有青蒿领之出也。”生地黄甘寒,滋阴凉血;知母苦寒质润,滋阴降火,共助鳖甲以养阴退虚热,为臣药。牡丹皮辛苦性凉,泄血中伏火,为佐药。诸药合用,共奏养阴透热之功。

本方的配伍特点是清养兼备,邪正兼顾,清中有透,使养阴而不恋邪,祛邪而不伤正,阴复邪去而热退。

【临床运用】①本方主治温病后期,邪伏阴分证。以夜热早凉,热退无汗,舌红少苔,脉细数为辨证要点。阴虚欲作动风者不宜用。②若暮热早凉,汗解烦渴,可去生地黄,加天花粉以清热生津止渴;兼肺阴虚,加沙参、麦冬滋阴润肺;如小儿夏季热,加白薇、荷梗祛暑退热。③本方可用于原因不明的发热、各种传染病恢复期低热、慢性肾盂肾炎、肾结核等属阴虚内热,低热不退者。

典型案例

1:刘渡舟医案低热案

许某某,男,46岁。1997年4月16日初诊。近1个月来,自觉每天下午周身发热,清晨午前身凉无热,发热时体温37.5℃左右,发热原因不明。平时

口渴,尿黄,面生痤疮。舌红,苔焦,少津。从阴津不足,少阳之热伏于阴分

论治,处方:青蒿4g,鳖甲15g(先煎),丹皮10g,知母8g,地骨皮10g,石斛30g,柴胡10g,黄芩3g。7剂。1997年4月23日二诊:服药后下午仅觉身有微热,体温正常。舌黑而干。继续用上方化裁:青蒿4g,鳖甲15g(先煎),丹皮10g,知母8g,生地15g,石斛30g,地骨皮15g,柴胡10g,黄芩3g。7剂。1997年4月30日三诊:已不发热,面部痤疮也有减轻,改用凉血滋阴解毒法治疗痤疮。(张文选新撰刘渡舟医案)

2:张文选月经先期案

王某,女,22岁。学生。2005年3月10日初诊。患者半年来月经每15~20天一行,经色鲜红,夹小血块,经前腹痛,每次月经3~4天。平时心烦,大便偏干,手足发热,有时颜面发烧,面部散在痤疮。脉弦细数,舌红赤、苔薄黄。根据手足发热、舌赤辨为青蒿鳖甲汤证,处方:青蒿15g,生鳖甲15g(先煎),生地12g,知母10g,丹皮10g,赤芍10g,地骨皮10g,黄芩10g,黄柏10g,黄连6g,酒大黄3g。6剂。其后患者因感冒来诊,述上方服5剂,月经来潮心情舒畅。从此月经周期正常,再未服药。张文选医案

中焦青蒿鳖甲汤

《温病条辨》卷二中焦篇。

【配方组成】青蒿三钱知母二钱桑叶二钱鳖甲五钱丹皮二钱天花粉二钱

【用法】水五杯,煮取二杯。疟来前,分二次温服。

【作用与功效】透邪解热。

【主治】少阳疟偏于热重者,暮热早凉,汗解渴饮,脉左肱。

【方解】本证因暑热伤阴所致,故用青蒿芳香透邪,鳖甲滋阴退热,知母、天花粉清热生津,丹皮清血分之热,桑叶透少阳之邪。吴鞠通解释本方从小柴胡当中化裁,足见叶天士过人之处。

小柴胡汤以柴胡领邪,以人参、大枣、甘草护正;以柴胡清表热,以黄芩、甘草苦甘清里热∶半夏、生姜两和肝胃,蠲内饮,宣胃阳,降胃阴,疏肝,用生姜大枣调和营卫。使表者不争,里者内安,清者清,补者补,升者升,降者降,平者平,故曰和也。青蒿鳖甲汤,用小柴胡法而小变之,却不用小柴胡之药者,小柴胡原为伤寒立方,疟缘于暑湿,其受邪之源,本自不同,故必变通其药味,以同在少阳一经,故不能离其法。青蒿鳖甲汤以青蒿领邪,青蒿较柴胡力软,且芳香逐秽,开络之功,则较柴胡有独胜。寒邪伤阳,柴胡汤中之人参、甘草、生姜,皆护阳者也;暑热伤阴,故改用鳖甲护阴,鳖甲乃蠕动之物,且能入阴络搜邪。柴胡汤以胁痛、干呕为饮邪所致,故以姜、半通阳降阴而清饮邪;青蒿鳖甲汤以邪热伤阴,则用知母、花粉以清热邪而止渴,丹皮清少阳血分,桑叶清少阳络中气分。宗古法而变古方者,以邪之偏寒偏热不同也,此叶氏之读古书,善用古方,岂他人之死于句下者,所可同日语哉!

注:本方与下焦青蒿鳖甲汤相比,方名相同,但药物组成和主治证有异。中焦方有桑叶、天花粉而无生地,偏于清透邪热。下焦青蒿鳖甲汤则养阴退热之力较强,侧重透达伏阴之热。

【验案精选】

1.肺炎后期低热唐某某,女,9岁。1992年10月9日诊。2个月前患两肺肺炎在某医院住院治疗15天,低热起伏不退,家长自动要求出院,在外多处求治,体温仍在37.2℃~37.8℃之间,乃来诊。症见:低热起伏,咳嗽痰黏,胸闷不适,咳引胸痛,面色白,渴而少饮,汗出乏力,神疲不振,消瘦纳呆,大便不调,舌偏红少苔,脉细数无力。检查:体温37.6℃,二肺部少量啰音。X线:两肺肺炎病灶。证属肺炎后期,阴虚肺热,气阴两虚。治宜养阴益气,清肺透热。方用青蒿鳖甲汤加减:青蒿、桑叶、天花粉、丹皮、郁金、瓜蒌皮、麦冬各10g,鱼腥草30g,太子参15g,鳖甲8g(先煎),橘络、川贝母、五味子各5g,地骨皮6g。服5剂后,低热减退,汗出减少,胃纳稍开。前法有效,原方继进5剂,低热除,胸舒嗽愈,胃纳健。为巩固之,前方去天花粉、地骨皮、川贝母、瓜蒌皮,加黄芪、淮山药、白术、生麦芽各10g。调治数剂,胸透两肺清晰,精神充沛而告愈。[方正浩.青蒿鳖甲汤治疗小儿肺炎后期低热.四川中医,1993,(7):45]。

2.阴虚感冒李某,女,7岁,1987年9月18日诊。患儿1岁时曾染肺结核,愈后常患感冒而缠绵。此次于2天前起病,始微恶寒,继发热且午后转甚,干咳少痰,纳减,神倦。查体温38.2℃,脉博108次/分,呼吸27次/分,血白细胞数10.8×109/L(其中中性粒细胞0.68,淋巴细胞0.30)。胸部透视:两肺清晰,可见TB钙化点,心膈正常。诊为阴虚感冒。治以滋阴解表,标本兼顾,方用青蒿鳖甲汤加味:青蒿、桑叶、天花粉、知母、丹皮、菊花各10g,鳖甲、太子参各15g。煎服2剂后,诸症消失。嘱再进2剂并用黄芪甲鱼汤(黄芪30g,甲鱼一尾炖汤)常服,以善其后。随访3年来未再感冒。[梁文学.青蒿鳖甲汤治疗阴虚感冒75例小结.国医论坛.1991,(2):25]3.急性髓细胞白血病钟某,男,39岁。患急性髓细胞白血病M5b3年余,化疗完全缓解后多次巩固化疗。6月前于某医院1次化疗后持续发热1月余,体温在38℃~39℃之间,经抗感染及对症治疗均未退热。诊见:弛张高热,多汗,纳呆,疲乏,头发全脱落,面色苍白,舌淡、苔白厚,脉弦细数。证属正虚邪伏阴分。治以清透阴分邪热。以青蒿鳖甲汤加减。处方:青蒿、鳖甲(先煎)、牡丹皮、金银花、女贞子、旱莲草各15g,黄芩、桑叶各12g,甘草6g。服药1剂热减,续服5剂热退。复诊时继续给予滋阴益气解毒之剂及清毒片(山慈菇、重楼、白花蛇舌草、制大黄、胡黄连、大青叶等)、养正片(黄芪、人参、补骨脂、熟地黄、黄精、赤灵芝、女贞子、旱莲草等)口服。[黄礼明,胡莉文,丘和明.丘和明教授以青蒿鳖甲汤治疗血液病验案.新中医,2004,36(7):7-8]。

4.更年期综合征韩某,女,49岁。因五心烦热、失眠2年,加重1月,于2000年2月18日入院。患者既往无结核、甲状腺功能亢进等慢性病史,经停1年。入院症见:失眠、五心烦热,自觉胸背灼热,手足心及头颈汗出,心中虚怯易惊,诸症以夜间为甚。体格检查:T、P、R、Bp均正常,心肺(-),肝脾(-),神经系统检查无阳性体征。实验室检查:胸片、胸部CT检查无异常发现;内分泌检查, 血雌二醇36pmol/L, 血卵泡刺激素55U/L。人院诊断:更年期综合征。经尼维爱、谷维素、维生素等药物治疗5周,症状无明显改善,请余诊治。以上症状仍在,口干苦不欲饮,尿黄,舌红、苔黄厚腻。细问病史,患者病前一直从事野外工作,常经风冒雨,时年已近七七,精血已亏,外邪乘虚而入,又治疗不及时,致外邪深入阴分血络而有今日之所苦。故遵吴鞠通青蒿鳖甲汤意以搜阴络之邪。处方:鳖甲15g(先煎),青蒿9g,丹皮9g,蝉蜕9g,黄芩9g,桑叶9g,当归9g,丹参12g,知母12g,山药12g,扁豆12g,炙甘草5g。每日1剂,水煎2次分服。服本方5剂后,五心烦热、胸背灼热、心虚易惊等症有所改善。上方续进5剂,手足心汗出减少。前方加生龙骨、生牡蛎各15g,枣仁12g,继进4剂,诸症逐渐缓解,睡眠转佳。连续服用10余剂,临床症状明显改善而出院。[黄礼明.青蒿鳖甲汤的临床运用.江苏中医,2001,22(3):34-35]。

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