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肝积气（hepatic gas）包括门静脉积气、胆道积气、肝静脉积气以及肝实质积气等形式。肝实质积气（hepatic parenchymal gas）是门静脉积气的表现形式之一，其声像表现为肝实质内见边界不清的点状强回声区。胆道积气、肝静脉积气不会出现肝实质积气。阅读过往期文章（门静脉积气的超声诊断、胆道积气的超声诊断）的细心的朋友，可能已经注意到，门静脉积气的声像中包括肝实质内积气这一表现，表现为肝实质内见边界不清的点状强回声区，而胆道积气不出现肝实质积气表现。其原因是什么呢？ 
▲ 门静脉积气声像图：门静脉内见点状强回声；肝实质内多处边界不清的点状强回声区。
▲ 门静脉积气声像图：肝实质内多处边界不清的点状强回声区。
▲ 胆道积气声像图：沿肝内胆管走行分别的线状强回声，后伴脏声影，肝实质内不出现点状强回声区。门静脉积气为什么会出现肝实质积气？肝Glisson系统的解剖和生理功能给出了答案。
▲ Glisson系统和肝静脉系统肝内分别模式图：门静脉内血流是从肝外流入肝内，肝脏分泌的胆汁是从肝内各级胆管汇入肝门部的肝总管，再经胆总管流入十二指肠。三支肝静脉内血流回流入下腔静脉。源自各属支的血流汇入门静脉入肝，门静脉系统内血流方向是从肝外流向肝内；肝脏分泌的胆汁是从肝内各级胆管汇入肝门部的肝总管，再经胆总管流入十二指肠，胆汁流的方向是自肝内流向肝外。三支肝静脉内血流回流入下腔静脉，血流方向自肝内流向肝外。视频来自JUM，作者Takahiro Hosokawa等。由于肝内门脉系统血流自肝外流入肝，最终经毛细血管达肝细胞，门静脉内的气体自毛细血管网弥散至肝实质，导致肝实质积气。这可能类似于静脉注射造影剂肝增强造影。门静脉内血流方向入肝与胆管胆汁流的方向出肝，通过门静脉积气与胆道积气CT扫描表现的对照，可以更好理解门静脉积气伴随肝实质积气。CT扫描，门静脉积气的肝内分布特点是呈“离心性”，所谓“离心性”是指肝包膜下2cm内门静脉内出现积气。胆道积气肝内分别特点呈“向心性”，积气的胆管远离肝包膜下，趋向更近肝门部。
▲ 门静脉积气CT扫描：肝包膜下2cm 内门静脉积气（积气的分布呈离心性）。
▲ 胆道积气CT扫描：远离肝包膜的胆管积气（积气呈向心性）。门静脉积气、胆道积气、肝静脉积气等肝积气形式中，只有门静脉积气类似于肝增强造影，出现肝实质积气。1.Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW.Diagnostic Ultrasound.5th ed. St Louis, MO: Mosby Inc; 2018.2.Hosokawa T, Takahashi H,Tanami Y, Sato Y, Hosokawa M, Oguma E. Detection of Intestinal PneumatosisLocation by Following Hyperechoic Foci in the Portal Vein Along Its BranchesWith Real-time Ultrasound. J Ultrasound Med. 2019 Feb;38(2):533-538. 3.Yarze JC, Markowitz DM.Distinguishing between hepatic portal vein gas and pneumo(aero)bilia. LiverTranspl. 2007 Oct;13(10):1476; author reply 1477.
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